张家港城西碧桂园项目“2·25”高处坠落事故调查报告

　2019年2月25日16时左右，位于张家港市杨舍镇的城西碧桂园项目建筑工地发生一起高处坠落事故，事故导致一人当场死亡。

　　根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，张家港市应急管理局、市纪委市监委、公安局、总工会、住建局等部门立即组成了张家港城西碧桂园项目“2·25”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.南通建工集团股份有限公司（以下简称“南通建工”），位于南通市崇川区段家坝路136号，法定代表人张向阳。单位类型：有限责任公司，统一社会信用代码91320600138290709G。成立日期：1952年4月1日，主要经营范围：承包境外工民建工程及所需材料、设备出口，派遣境外工程劳务人员；总承包国内建筑安装工程和国内国际招标工程；总承包市政公用工程；机电设备安装工程、建筑装修装饰工程、消防设施工程、起重设备安装工程、地基与基础工程、钢结构工程、预应力工程、园林古建筑工程、建筑智能化工程、体育场地设施工程、高耸建筑物工程专业承包；房地产开发；物业管理；建筑劳务培训、分包；混凝土管桩、预拌商品混凝土、加气混凝土及各类建筑构件生产销售；建筑机械制造及修理；机械设备、周转材料及房屋租赁；科研测试；汽车运输；工程咨询、监理；国内贸易。

　　2.南通峰港建筑劳务有限公司，（以下简称“峰港劳务公司”），位于南通市通州湾江海联动开发示范区金海路2号6号楼3-026座，法定代表人王峰，单位类型有限责任公司，统一社会信用代码：91320692MA1WU4MX22。成立日期：2018年7月5日，主要经营范围：建筑劳务分包；建筑装修装饰工程、电梯安装工程、水电安装工程设计、施工；标识、标牌安装；建材销售；工程管理服务；建筑工程机械与设备租赁；人力装卸搬运服务；信息技术咨询服务。

　　（二）张家港城西碧桂园项目（以下简称“城西碧桂园”），位于张家港市杨舍镇泗杨路北侧、西二环路东侧，主要包括城西碧桂园1#-8#住宅楼及商业服务楼，地下1层，地上18层，总建筑面积66601.7㎡，包括桩基、土建、精装修、安装、室外配套工程等，合同造价约1.98亿元。建设单位为张家港城西碧桂园房地产开发有限公司，由南通建工承建。

　　南通建工接到该工程后，将该项目的劳务清包工分包给了峰港劳务公司。峰港劳务公司接到分包业务后，组织作业人员进场作业。

　　（三）事故地点：位于张家港城西碧桂园3#楼南侧。

　　（四）事故现场勘查情况

　　事故现场为3#楼第15层南侧卸料平台，距地面高度约45米。平台为钢结构自制，长5.2米，宽1.95米。平台底部有二根槽钢通向建筑内部，长度约1.5米，距顶端0.3米处有二道预埋螺杆固定。平台顶部有二根钢丝绳斜拉至16层固定。

　　卸料平台两侧各有一个高约1.2米的栏杆，栏杆中间，距平台底部0.67米处，设有一道水平杆；护栏距平台顶端约1.2、2.4米处，设置有二道垂直立杆，平台顶端设置有倒梯形的卸料口。卸料平台的底部及两侧、顶端铺有建筑模板作为防护，但底部的模板未进行固定。

　　卸料平台两侧的栏杆与建筑南侧外墙脚手架之间，留有0.56米宽的间隙，间隙周围未进行防护。

　　（五）培训教育情况

　　2018年6月2日，卢某某经峰港劳务公司对其进行了三级安全教育。6月20日，卢某某与峰港劳务公司签订了劳动合同后，被派至张家港城西碧桂园项目工地上岗作业。卢某某在2019年2月24日返回项目工地后，项目部再次对其进行了三级安全教育。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　2019年2月25日16时左右，南通建工建设集团股份有限公司承接的张家港城西碧桂园建设项目发生一起高处坠落事故，南通峰港建筑劳务有限公司木工卢某某在3#楼15层卸料平台上作业时，不慎从卸料平台坠落至地面（坠落高度45米），后经医院抢救无效，于当日死亡。

　　三、事故造成人员伤亡和直接经济损失

　　事故造成1人死亡，直接经济损失：118万元。

　　死者：卢某某，男，52岁，户籍：江苏省海安县人，木工。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　1.该悬挑式操作平台未按照钢平台专项方案设计要求进行安装，在平台北侧与脚手架外侧间形成了长约0.56米间隙且未安装防护栏杆；

　　2.操作人员缺乏安全意识，冒险作业，不慎失足掉落。

　　（二）间接原因

　　1．峰港劳务公司对作业现场安全防护设施检查不到位，未及时发现卸料平台存在的安全隐患。

　　2．峰港劳务公司主要负责人王峰未认真履行安全生产职责，事故隐患排查治理制度不健全，安全操作规程不完善。

　　3．峰港劳务公司现场劳务管理员杨军未认真履行安全生产管理职责，对作业现场隐患排查不到位，未对作业人员进行安全技术交底。

　　4．峰港劳务公司木工班现场负责人严红富未认真履行安全检查职责，对作业现场的安全巡视不到位。

　　(三)事故性质

　　经事故调查组调查认定，城西碧桂园项目“2·25”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任人员和责任单位的处理建议

　　1.峰港劳务公司，对施工现场安全检查不到位，未及时发现卸料平台安全防护不到位的隐患，对事故发生负有责任。建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

　　2.峰港劳务公司主要负责人王峰对施工作业过程中的安全生产工作督促、检查不力，事故隐患排查治理制度不健全，安全操作规程不完善。对事故发生负有管理责任。建议应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。

　　3.峰港劳务公司现场劳务管理员杨军，未能认真履行安全生产管理职责，对作业现场隐患排查不到位，未对作业人员进行安全技术交底。建议峰港劳务公司对其进行处理，并将处理结果上报至市应急管理局。

　　4.峰港劳务公司木工班现场负责人严红富，未认真履行安全检查职责，对作业现场的安全巡视不到位，未及时发现并消除作业区域内存在的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议峰港劳务公司对其进行处理，并将处理结果上报至市应急管理局。

　　5.峰港劳务公司木工卢某某，安全意识淡薄，冒险在安全防护不到位的卸料平台进行作业，卢某某对这起事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任

　　六、事故防范和整改措施

　　针对事故暴露出来的问题，为认真吸取这起事故的深刻教训，减少类似事故的发生，提出如下整改建议：

　　1.参建各方要落实安全生产主体责任。南通建工必须完善健全企业安全生产责任体系，严格落实项目部每个岗位人员的安全责任，加强对施工现场易发、多发事故环节的安全管理，从施工组织、勘察、设计、施工各个环节，制定安全防护技术措施，从本质上，保证安全的环境；峰港劳务公司要注重施工人员的安全教育，落实安全教育培训责任，对施工现场每位作业人员进行安全规程和安全制度的培训，提高作业人员安全意识和自我保护能力；城西碧桂园项目部对现场的安全检查都不要走过场、走形式，不要漏查安全死角。要及时发现问题隐患，及时整改；江苏纵横工程顾问有限公司要切实履行监理职责，做好作业现场安全措施的检查工作。张家港城西碧桂园房地产开发有限公司要督促施工单位确实履行安全生产主体责任。

　　2．张家港市住建局要将此次事故通报给各建筑施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要督促企业严格按照设计及施工方案进行作业；做好事故警示教育，举一反三，督促企业认真吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。

“2·25”事故调查组

二○一九年四月十五日