张家港市美庆成纺织有限公司“1·16”机械伤害事故调查报告
2019年1月16日2时左右，张家港市美庆成纺织有限公司（以下简称“美庆成公司”）前纺车间发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市应急管理局、市纪委市监察委、公安局、总工会等部门立即组成美庆成公司“1·16”机械伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况
1.美庆成公司，注册地址：张家港市金港镇德积双丰村金城路168号，法定代表人：蔡佳，总经理蔡国华，注册资本：300万元整，公司类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91320582MA1MCM3B3C。经营范围：纺织品制造、加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.事故地点：美庆成公司前纺车间清花区域2#抓棉机处。
3.现场勘验情况：2#抓棉机位于前纺车间清花区域西南角，2#抓棉机型号为A002D自动抓棉机，生产厂家为江苏晨阳机械有限公司。抓棉机横梁长2.3米，高1.3米，横梁上贴有设备铭牌。横梁中间底部有一小撮头发和血迹。抓棉机棉斗观察孔长37厘米，宽27厘米。抓棉打手在棉斗下方，抓棉打手与棉斗相连，抓棉打手长1.8米，宽30厘米，抓棉打手与棉斗能上下缓慢移动。抓棉打手与横梁之间有15厘米间隙，抓棉打手中间有血迹。抓棉机外圈墙板直径4.6米，高88厘米，外圈墙板内有化纤原料。抓棉机操作面板位于抓棉机横梁西侧，操作面板有“打手上升开”、“打手上升停”、“打手下降”等操作按钮。操作抓棉机打手上升，当上升至极限位时，抓棉机打手自动停止上升。
二、事故经过及事故救援情况
2019年1月16日凌晨2时左右，美庆成公司前纺车间并条机操作工马爱梅发现梳棉机处的棉桶已装满，但梳棉机操作工未将棉桶送至并条机，遂走到梳棉区域找负责梳棉机和清花机操作的挡车工高某某，但未找到高某某。后马爱梅又走到2#抓棉机处时发现高某某颈部卡在2#抓棉机抓棉打手与横梁之间（此时2#抓棉机已经停止运转），马爱梅立即找来工友，工友报“120”并操作2#抓棉机打手下降按钮，待抓棉机打手下降后，将高某某救出，后高某某经张家港市后塍医院抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者高某某，男，1972年9月生，湖北省利川市人，美庆成公司挡车工。事故直接经济损失90万元。
四、事故原因分析及事故性质
1.事故的直接原因：挡车工高某某在操作2#抓棉机打手上升后，站在2#抓棉机旁作业时，头部探进抓棉机打手与横梁之间，抓棉机打手缓慢提升，将其颈部卡在抓棉机打手与横梁之间，导致事故发生。
2.事故的间接原因：美庆成公司未建立单位安全生产责任制，未制定单位安全生产规章制度和安全操作规程。未按规定对从业人员进行安全教育和培训，在有较大危险因素的抓棉机上未设置明显的安全警示标志。
3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1.挡车工高某某，安全生产意识淡薄，在操作2#抓棉机打手上升后，站在2#抓棉机旁作业时，头部探进抓棉机打手与横梁之间，抓棉机打手缓慢提升，将其颈部卡在抓棉机打手与横梁之间,导致事故发生。高某某对该事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
2.美庆成公司，未按规定对从业人员进行安全教育和培训。在有较大危险因素的抓棉机上未设置明显的安全警示标志。美庆成公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对美庆成公司实施行政处罚。
3.美庆成公司总经理蔡国华，未认真履行单位主要负责人安全职责，未建立单位安全生产责任制，未组织制定单位安全生产规章制度和安全操作规程。蔡国华对该事故的发生负有领导责任，建议张家港市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对蔡国华实施行政处罚。
4.前纺车间主任兼公司安全员耿胜良，未组织拟定单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查车间安全生产工作不到位，未对车间职工开展安全教育和培训。耿胜良对该事故的发生负有管理责任，建议美庆成公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。
5.班长汪红梅，未对班组职工开展针对性安全教育和培训，督促检查班组安全生产工作不到位。汪红梅对该事故的发生负有管理责任，建议美庆成公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市应急管理局。
六、事故防范和整改措施
1.美庆成公司必须深刻吸取“1·16”事故教训，牢固树立安全生产红线意识，落实单位安全生产主体责任，建立单位安全生产责任制，制定并严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程。
2.美庆成公司要做好职工安全教育培训，加强作业现场安全管理，扎实开展事故隐患排查治理工作，在较大危险因素的抓棉机上设置明显的安全警示标志。
“1·16”事故调查组
2019年2月25日