昆山开发区昆山金恺包装用品有限公司“11.5”机械伤害事故调查报告

　2018年11月5日21时59分，位于昆山开发区顺帆南路188号的昆山金恺包装用品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“11.5”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

　　按照“四不放过”的原则，事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故概况

　　1.事故发生单位名称：昆山金恺包装用品有限公司

　　2.事故发生时间：2018年11月5日21时59分左右

　　3.事故发生地点：昆山金恺包装用品有限公司成型车间16号成型机位

　　4.事故类别：机械伤害

　　5.事故等级：一般事故

　　6.伤亡人员概况：

　　7.事故善后情况：

　　2018年11月12日，昆山金恺包装用品有限公司与死者赵长军家属达成协议，并签订了《协议书》，由昆山金恺包装用品有限公司对死者家属进行了赔付。

　　8.直接经济损失：107.5万元

　　昆山金恺包装用品有限公司赔付了96.5万元，其中包含社保理赔及意外险赔偿，并支付了慰问金8.5万元、交通费1.5万元及丧葬费1万元，共计107.5万元。

　　9.事故单位概况：

　　昆山金恺包装用品有限公司是一家有限责任公司（自然人独资），法定代表人：张英华，住所：昆山开发区顺帆南路188号，成立日期：1993年8月21日，经营范围：纸箱、泡沫包装材料、电子产品、木质包装用品生产、销售；经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产、科研所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（国家规定公司经营和国家禁止进出口的商品及技术除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

　　10.现场勘察情况：

　　针对事发现场设备安全设施、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面勘查查验：

　　（1）事故现场情况：事故发生在成型车间，车间内共有18台同型号的成型机，事故发生当班共有12台成型机正常工作，事故发生位置位于16号成型机位；

　　（2）事故发生的16号成型机情况：16号成型机高度为5.5米，模具内腔部位距离地面2.75米，现场未悬挂或张贴安全警示标识、标牌；

　　（3）该设备安全操作规程制定和执行情况：该单位于2017年7月6日制定了《EPS成型机安全操作规程》，规定“若需人员配合，操作者不得离岗，另外还要严执行“相互呼应”制度”、“有人在检修机器时，任何人不准启动油泵。如若启动油泵，务必确认是否有人员在机台内进行检修作业”及“身体进入机器及模具活动区域时，必须按下急停按钮并打开安全门”，事故发生时，16号成型机旁无现场监护人员；

　　（4）员工安全教育培训记录情况：查阅企业三级安全教育台账资料发现，该单位于2017年6月10日、2017年6月15日及2017年7月1日对赵长军进行了三级安全教育培训，未见培训具体内容及考核记录，未见赵长军在岗培训记录；该单位于2018年1月7日、1月15日、1月30日对丁兴生进行了三级安全教育培训，未见培训具体内容及考核记录；

　　二、事故经过和应急处置情况

　　2018年11月5日夜班，昆山金恺包装用品有限公司成型车间组长赵长军、丁兴生负责保证成型机的正常运转，包括操作成型机、调试产品异常等工作。21时55分，赵长军发现16号成型机生产的产品有异常，随即从成型机侧面爬上去，进入成型机内部进行异常处理。21时59分，丁兴生在巡检时，发现16号成型机处于停机状态，但显示屏上没有故障报警提示，随即操作开机，16号成型机运转后，模具将赵长军腹部夹住，丁兴生发现异常后立即关闭电源，赵长军跌落至地面。

　　事故发生后，现场工作人员立即通知品质部主管武建，武建拨打“120”急救电话，赵长军被送至昆山市第一人民医院进行抢救，于当日22时40分抢救无效死亡。

　　三、当地监管部门履职情况

　　该单位由昆山开发区安环局负责日常监管。

　　（1）文件发放情况。2017年11月至2018年11月间，下发了《关于开展冬季安全生产专项执法检查工作的通知》、《关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知》、《关于切实做好夏季高温汛期安全生产工作的通知》、《关于近期触电事故高发的警示通知》等各类安全生产文件31份。

　　（2）安全会议及培训情况。2018年3月21日，在青阳城市管理办事处五楼大会议室召开了“"六防"及事故警示教育”的专题培训会；5月15日，在青阳城市管理办事处五楼大会议室召开了“有限空间、危化品、“六防”以及外包项目管理”的专题培训会；9月12日，在开发区职工中心召开“安全生产法制宣传”专题培训会。

　　（3）检查情况。日常检查中发现的主要问题：企业作业现场噪音大未做职业病危害因素检测、评价；员工生产时未佩戴劳动防护用品；现场灭火器材缺失；车间安全通道不畅；未见设备维保记录和操作规程，针对检查中发现的以上问题，检查人员均进行了复查，企业均整改完成。11月4日晚，按照进博会保障要求，对该企业进行了夜查，该企业夜间未生产。

　　四、事故原因分析和事故性质认定

　　（一）直接原因

　　赵长军在16号成型机进行开机调试作业时，未将成型机电源关闭、未设置相应的提醒标示，进入成型机内部作业，丁兴生在未确认是否有员工在成型机内作业的情况下启动成型机，导致赵长军被成型机模具夹住后死亡。

　　（二）间接原因

　　1、昆山金恺包装用品有限公司对赵长军、丁兴生等员工安全生产教育培训流于形式，未对员工进行安全知识考核，未确保员工熟练掌握本岗位安全操作技能，未有效督促员工遵守成型机作业安全操作规程，现场安全警示标志标识设置不到位。

　　2、昆山金恺包装用品有限公司主要负责人张英华未能全面履行安全生产第一责任人职责，未有效督促安全管理人员发现并消除作业现场事故隐患。

　　3、昆山金恺包装用品有限公司安全生产负责人周昱组织员工安全教育培训流于形式，现场安全管理不到位，“三违”行为查处整治不力。

　　（三）事故性质

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区昆山金恺包装用品有限公司“11.5”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

　　1、赵长军在16号成型机进行开机调试作业时，未将成型机电源关闭、未设置相应的提醒标示，进入成型机内部作业，成型机被启动后被模具夹住，导致其死亡，对事故发生负有责任。鉴于赵长军已在事故中死亡，建议不追究赵长军相应责任。

　　2、昆山金恺包装用品有限公司对赵长军、丁兴生等员工安全生产教育培训流于形式，未对员工进行安全知识考核，未确保员工熟练掌握本岗位安全操作技能，未有效督促员工遵守成型机作业安全操作规程，现场安全警示标志标识设置不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山金恺包装用品有限公司行政处罚。

　　3、张英华，昆山金恺包装用品有限公司主要负责人，未全面履行安全生产管理职责，未督促管理人员有效的发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对张英华实施行政处罚。

　　4、周昱，昆山金恺包装用品有限公司安全生产负责人，组织员工安全教育培训流于形式，现场安全管理不到位，“三违”行为查处整治不力，对事故发生负有责任。建议昆山金恺包装用品有限公司对周昱进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。

　　5、丁兴生在未确认是否有员工在成型机内作业的情况下启动成型机，导致赵长军被成型机模具夹住后死亡，对事故发生负有主要责任，建议司法机关追究丁兴生相应责任。

　　六、事故整改和防范措施建议

　　1、昆山金恺包装用品有限公司要严格按照法律法规的要求，全面落实安全生产主体责任，切实加强日常安全管理，扎实开展风险标识管控工作，全面排查整治各类事故隐患，全面完善现场安全警示标注标识，切实加强成型机等较大作业风险设备的安装、调试、操作和异常处理等的安全管理，完善并落实各项安全防范措施。

　　2、昆山金恺包装用品有限公司要切实加强对员工的安全生产教育培训，保证作业人员掌握必需的安全知识和安全操作技能，未经考核合格不得上岗。要扎实开展作业岗位风险辨识和隐患排查整治工作，严查各类违章违规行为。

　　3、昆山开发区要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，严格落实属地安全监管责任，有力查处各类违规违法行为，对不符合安全生产条件的企业要责令停产停业整改，整改不到位的，依法予以关闭取缔。同时，举一反三，做好事故警示教育工作，防止类似事故再发。

昆山开发区昆山金恺包装用品有限公司

“11.5”机械伤害事故调查组

2019年4月30日