昆山千灯镇源展电子科技(昆山)有限公司“5.14”起重伤害事故调查报告

2018年5月14日20时57分左右，位于昆山千灯镇石浦机电路23号的源展电子科技(昆山)有限公司发生一起起重伤害事故，造成1名员工死亡。　　　 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、昆山千灯镇安环所等相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山千灯镇党委委员、副镇长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会、昆山市市场监管局及千灯镇安环所相关人员为成员的“5.14”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，聘请专家进行技术分析、对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：源展电子科技(昆山)有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年5月14日20时57分左右 

　　3.事故发生地点：源展电子科技(昆山)有限公司模具存放区 

　　4.事故类别：起重伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：140万元 

　　7.伤亡人员概况： 　

　　8.事故相关单位概况： 

　　源展电子科技(昆山)有限公司是一件为有限责任公司，住所：千灯镇机电路西侧，法定代表人：曹小华，成立日期：2011年4月2日，经营范围：金属压铸件、金属制品、五金机械设备及配件生产、销售；金属材料销售；货物及技术的进出口业务。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动) 

　　9.现场勘察情况: 

　　（1）事故涉及起重机为桥式起重机，额定起重量为5吨，人员作业时使用遥控器地面牵引操作，检验有效期至2018年9月； 

　　（2）事故现场未见安全警示标志及安全操作规程； 

　　（3）根据源展电子科技(昆山)有限公司规定，行车、叉车操作人员需为公司指定人员，孙威不在起重机操作人员名单内。 

　　10.日常监管情况： 

　　（1）文件发放、责任书签订情况： 

　　2018年千灯镇安监办向该单位发放了《关于做好铝镁粉尘除湿系统防冻措施的紧急通知》、《千灯镇粉尘涉爆企业专项整治工作方案》、《厂房出租安全生产管理专项整治试点推进行动方案》、《昆山市开展冶金等工贸重点行业领域重大安全生产事故隐患大排查大整治集中攻坚专项行动实施方案》、《关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动的通知》等文件。 

　　2018年3月7日，该单位与千灯镇人民政府签订了《2018年千灯镇安全生产目标责任书》，2018年该单位签订了《企业委外作业安全管理承诺书》。 

　　（2）会议召开情况： 

　　2018年3月7日，该单位参加了千灯镇安监办举办的《2018年度企业生产安全警示教育》会议。 

　　（3）日常检查情况： 

　　2017年3月20日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位建立、健全安全生产各项规章、制度，落实企业主体责任，应定期开展隐患排查、并做好相关记录，督促员工佩戴个人防护用品。 

　　2017年5月4日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位建立、健全安全生产责任制和各项管理制度，及时发现、治理和消除本单位事故隐患，确保资金投入，满足安全生产条件需要，涉及职业危害场所检测应在5月底完成。 

　　2017年5月17日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位定期开展职业危害因素检测、员工职业健康体检，抛丸机未整改完成前不得使用。 

　　2017年5月24日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位立即拆除喷砂机旁的风扇，定期开展职业危害因素现场检测，定期开展作业人员职业健康体检。 

　　2017年7月5日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，该单位已完成职业危害因素检测，已完成员工职业健康体检。 

　　2017年6月19日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位禁止将生产项目发包给不具备安全生产条件企业。 

　　2017年9月6日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位抛丸机未整改完成前不得使用。 

　　2017年11月15日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位劳保用品发放做好记录，发现该单位部分员工未佩戴个人防护用品。 

　　2017年12月7日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，该单位已拆除喷砂机边的风扇，抛丸机已完成整改。 

　　2017年12月7日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，该单位劳动防护用品发放已记录，抛丸机已完成整改。 

　　2018年1月23日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位定期开展作业场所职业危害因素现场检测和作业人员职业健康体检，定期对员工进行安全生产教育培训，定期对电气线路检测、维修，并做好记录。 

　　2018年1月29日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位针对温度较低的情况，为防止湿式除尘系统蓄水设施结冰、断水导致粉尘爆炸事故发生，企业应落实值班值守制度，防结冰、防断水措施。 

　　2018年1月29日，千灯镇安监办对该单位进行了安全检查，要求该单位特种设备操作人员需持证上岗，建立、健全安全生产规章制度及安全操作规程，发现该单位缺少安全警示标志。 

　　2017年3月27日，昆山市安全生产监察大队六中队对该单位进行了安全检查，要求该单位建立职业禁忌员工换岗记录，开展2017年员工教育培训工作，建立劳动防护用品发放记录，并于2017年5月11日进行了复查，该单位完成整改。 

　　2017年9月26日，昆山市安全生产监察大队六中队对该单位的抛丸岗位进行了安全检查，发现该单位抛丸岗位不在生产。 

　　2017年10月13日，昆山市安全生产监察大队六中队因该单位拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管指令，对该单位及其人事行政经理进行了行政处罚，罚款金额分别为2.9万元及0.9万元。 

　　2018年3月13日，昆山市安全生产监察大队六中队对该单位进行了安全检查，对该单位未建立2018年培训计划、未对新员工进行安全培训、未建立劳动防护用品发放记录等10项问题要求进行限期整改。 

　　2018年5月21日，昆山市安全生产监察大队六中队对该单位进行了复查，该单位完成10项整改内容。 

　　二、事故经过及应急处置情况　 

　　2018年5月14日20时54分，源展电子科技(昆山)有限公司压铸车间技术员孙威驾驶叉车来到模具车间，准备将压铸车间更换下来的模具放置到模具存放区，并将需新换上的模具运送至压铸车间。 

　　至20时57分，孙威站立在放置好的模具边，使用5吨起重机进行吊装模具，准备将模具吊装至叉车上，此时模具朝孙威所在方向倾斜，将孙威挤压在两个模具之间，孙威胸腹部被挤压后受伤。 

　　事故发生后，孙威使用起重机将模具移开，21时03分左右打电话给压铸车间班组长史振各求救，史振各到达现场后立即拨打“120”急救电话，21时25分，急救车到达事故现场，并将孙威送至复旦大学附属中山医院青浦分院进行救治，在送至医院后确认孙威已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　孙威非源展电子科技(昆山)有限公司指定的起重机操作人员，擅自使用5吨起重机吊装模具，被挤压在两个模具之间，胸腹部被挤压后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、源展电子科技(昆山)有限公司安全教育培训不到位，隐患排查治理工作流于形式，未落实《单臂行车安全操作规程》要求，对起重机安全操作管理缺失。 

　　2、源展电子科技(昆山)有限公司主要负责人曹小华，未能全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。 

　　3、源展电子科技(昆山)有限公司压铸课课长范木良、班组长史振各明知孙威非本单位指定的起重机操作人员，放任孙威使用5吨起重机进行作业。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，千灯镇源展电子科技(昆山)有限公司“5.14”起重伤害事故是一起生产安全责任事故。 

　　二、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、孙威非源展电子科技(昆山)有限公司规定的起重机操作人员，擅自使用5吨起重机吊装模具，被挤压在两个模具之间，胸腹部被挤压后死亡，对事故发生负有责任。鉴于孙威已在事故中死亡，建议不追究孙威相应责任。 

　　2、源展电子科技(昆山)有限公司安全教育培训不到位，隐患排查治理工作流于形式，未落实《单臂行车安全操作规程》要求，对起重机安全操作管理缺失，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对源展电子科技(昆山)有限公司实施行政处罚。 

　　3、曹小华，源展电子科技(昆山)有限公司主要负责人，未能全面履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对曹小华实施行政处罚。 

　　4、范木良，源展电子科技(昆山)有限公司压铸课课长，史振各，压铸课班组长，明知孙威非本单位指定的起重机操作人员，放任孙威使用5吨起重机进行作业，对事故发生负有责任。建议源展电子科技(昆山)有限公司对范木良、史振各进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。源展电子科技(昆山)有限公司要切实落实已制定的各项安全生产规章制度、安全操作规程，切实抓好员工安全教育培训工作，加强日常安全生产管理工作，做好生产过程中的安全检查工作，及时发现并消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故的发生。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。千灯镇安环所要切实加强企业日常监管检查工作，督促生产经营单位确实落实各项安全生产规章制度，做好日常生产安全事故隐患排查治理工作；做好全员安全教育培训和事故警示教育，督促企业做好安全生产日常管理的各工作。举一反三，督促企业认真吸取事故教训，落实安全生产主体责任，防止类似事故的发生。 

　　3、切实加强工贸企业监管工作。市安监局、各区镇安环局（所）要通过辅导培训、警示教育、监管检查、执法查处等手段，督促企业提高安全生产管理水平；要进一步推动企业完善安全生产责任体系，把安全生产责任分解到岗位、落实到人头，确保各项安全生产管理制度、措施的有效执行；要加强企业“管生产、管安全”的管理理念，从班组、车间开始，扎实开展隐患排查治理，深化危险源辨识与风险评估，严查“三违”行为，提高企业事故防范的能力和水平。 

　　千灯镇源展电子科技(昆山)有限公司 

　　“5.14”起重伤害事故调查组 

　　2019年3月14日