昆山花桥经济开发区逢星路1288-17号厂房内“12.27”高处坠落事故调查报告

　　2018年12月23日15时30分左右，位于昆山花桥经济开发区逢星路1288-17号厂房在进行雨棚拆除过程中发生一起高处坠落事故，造成1名作业人员受伤，经送医院抢救无效于12月27日死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、昆山花桥经济开发区安环局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山花桥经济开发区安环局副局长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会、花桥经济开发区安环局等相关人员为成员的“12.27”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：昆山天兴再生资源有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年12月23日15时30分左右 

　　3.事故发生地点：花桥经济开发区逢星路1288-17号厂房一雨棚处 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.伤亡人员概况： 

　　7.事故善后情况： 

　　2018年12月29日，昆山天兴再生资源有限公司与死者肖德银家属达成协议，并签订了《人民调解协议书》，由昆山天兴再生资源有限公司对死者家属进行了赔付。 

　　8.直接经济损失：110万元 

　　昆山天兴再生资源有限公司赔付了110万元，其中包含丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等费用。 

　　9.事故相关单位概况： 

　　昆山天兴再生资源有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：谭小兴，注册地址：昆山开发区蓬朗马塘路东侧1幢，成立日期：2014年2月22日，经营范围：废旧物资回收；厂房酒店的非爆破性拆除；五金制品、塑料制品、电子产品、机电设备的销售；货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　10.工程概况： 

　　好孩子儿童用品有限公司汽车座分公司和昆山市花桥镇蓬善村星利富民合作社签定了《厂房租赁合同》，租期3年，2016年12月1日至2018年12月31日，因此厂房的租赁期即将到期，好孩子儿童用品有限公司汽车座分公司进行了搬迁。 

　　好孩子儿童用品有限公司将闲置设备、设施拆除工作进行招投标，昆山天兴再生资源有限公司中标后，于2018年12月20日与好孩子儿童用品有限公司签订了《闲置设备出售合同》，约定由昆山天兴再生资源有限公司负责出售设备的拆除及运输，合同总价为10.85万元。 

　　事故发生时拆除的5号仓库北面西侧雨棚在《闲置设备出售合同》范围内，昆山天兴再生资源有限公司已向好孩子儿童用品有限公司支付了合同款。 

　　昆山天兴再生资源有限公司和焦春峰签订了《协议书》，但未签订安全生产管理协议。《协议书》中约定割除费用按每吨300元计算，割除过程中产生的费用由焦春峰承担。 

　　11.现场勘察情况： 

　　（1）事故发生时死者肖德银的作业高度约为5米； 

　　（2）死者肖德银作业区域无防坠落措施，死者作业时未佩戴安全带，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中关于悬空作业的相关规定，其中3.0.5规定：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品；4.1.1规定：坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临边一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2018年12月19日起，焦春峰找来吴长先、代启献、肖德银等人进入花桥经济开发区逢星路1288-17号厂房进行废铁割除作业。 

　　2018年12月23日15时30分左右，焦春峰、肖德银两人在拆除花桥经济开发区逢星路1288-17号厂房5号仓库北面西侧雨棚，肖德银在没有防护措施、未佩戴安全带的情况下爬上5米高的雨棚平台进行拆除作业，作业过程中从平台上摔落至地面，头部受伤。 

　　事故发生后，顾金水开车将肖德银送至昆山市第一人民医院进行救治，肖德银经抢救无效于12月27日死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　焦春峰未按规定为肖德银提供高处作业的相应安全防护措施、未提供安全带，导致肖德银在没有防护措施、未佩戴安全带的情况下爬上5米高的雨棚平台进行拆除作业，作业过程中从平台上摔落至地面后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、昆山天兴再生资源有限公司未对废铁割除作业现场进行有效的安全管理，未落实高作作业的审批、安全防护等工作，未及时消除雨棚拆除过程中的事故隐患。 

　　2、昆山天兴再生资源有限公司主要负责人谭小兴未履行安全生产管理职责，未对雨棚拆除过程中的安全生产工作进行检查。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，花桥经济开发区逢星路1288-17号厂房内“12.27”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、肖德银在没有防护措施、未佩戴安全带的情况下爬上5米高的雨棚平台进行拆除作业，作业过程中从平台上摔落至地面后死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于肖德银已在事故中死亡，建议不追究肖德银相关责任。 

　　2、焦春峰未按规定为肖德银提供高处作业的相应安全防护措施、未提供安全带，导致肖德银在没有防护的情况下进行高处作业，对事故发生负有主要责任。建议司法机关追究焦春峰责任。 

　　3、昆山天兴再生资源有限公司未对废铁割除作业现场进行有效的安全管理，未落实高作作业的审批、安全防护等工作，未及时消除雨棚拆除过程中的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山天兴再生资源有限公司处罚款25万元的行政处罚。 

　　4、谭小兴，昆山天兴再生资源有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未对雨棚拆除过程中的安全生产工作进行检查，对事故的发生负有管理责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对谭小兴处罚款上一年年收入30%的行政处罚。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、昆山天兴再生资源有限公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，在进行高处作业时必须要采取相应的安全防护措施，并按规定落实高处作业审批手续，加强对高处作业现场的安全管理，确保安全防护措施和安全操作规程得到有效落实。 

　　2、花桥经济开发区要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，认真做好事故警示教育工作，加大警示宣传力度，以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，举一反三，加强高处作业等危险作业过程中的安全管理工作，防止类似事故再发。 

昆山花桥经济开发区逢星路1288-17号厂房内 

“12.27”高处坠落事故调查组 

2019年3月14日