张家港宏昌钢板有限公司1号烧结机改造项目“12·30”高处坠落事故调查报告

2018年12月30日12时55分左右，江苏南通六建集团福辰劳务有限公司（以下简称“福辰劳务公司”）在张家港宏昌钢板有限公司（以下简称“宏昌公司”）1号烧结机改造项目工地发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
　　根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）等有关法律法规，在接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成宏昌公司1号烧结机改造项目“12·30”高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故当事人及事故相关人员进行调查取证，并对事发地点进行了实地勘查。通过调查取证和综合分析，查明了事故的原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，同时提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
　　一、事故相关情况
　　（一）建设单位基本情况
　　宏昌公司，注册地址：张家港市锦丰镇，法定代表人：蒋建平，注册资本：18100万美元，公司类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），统一社会信用代码：91320000739403799A。经营范围：生产不锈钢坯、热轧不锈钢薄板、卷板，危险化学品生产（限焦油、粗苯、硫磺）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
　　（二）建设工程总包单位基本情况
　　上海二十冶建设有限公司（以下简称：“二十冶”），注册地址：上海市宝山区牡丹江路1325号403室A座，法定代表人：熊鹏光 ，注册资本：63000万人民币，单位类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91310113754778652X。安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字﹝2006﹞012087-02。资质类别及等级：建筑工程施工总承包特级、冶金工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；钢结构工程施工总承包壹级。经营范围：冶炼建设工程施工；建筑建设工程施工；机电安装建设工程施工；铁路建设工程施工；化工石油建设工程施工；市政公用建设工程施工；通信建设工程施工；地基及基础建设工程专业施工；钢结构建设工程专业施工；压力管道安装（详见许可证）；特种设备（起重机械）安装、拆卸修理；建筑材料销售等。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
　　（三）劳务分包单位基本情况
　　福辰劳务公司，注册地址：如皋市城南街道解放路9号，法定代表人何明华，注册资本：6110万人民币，单位类型：有限责任公司，统一社会信用代码：913206827424929596。经营范围：模板、木工、砌筑、钢筋、脚手架搭设、焊接作业分包劳务分包（一级）；抹灰、油漆、混凝土、水暖电安装作业分包劳务分包；水电设备安装；外墙防水保温劳务服务；河道疏浚；消防工程施工；市政道路工程施工；桥梁工程施工；钢结构工程施工；环保工程施工；照明工程施工；拆房工程施工；楼宇智能化工程施工；园林绿化工程施工；制冷设备安装；机械设备安装；地基处理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字﹝2005﹞060441。
　　（四）工程概况
　　2018年3月1日，宏昌公司将宏昌公司1号烧结机改造项目建筑安装工程发包给二十冶，双方签订了《施工总承包合同书》（合同编号TQZM-18001）。3月10日，二十冶与江苏沙钢集团有限公司（宏昌公司的母公司）签订了《外包项目安全生产环境保护承包协议书》。
　　2018年6月13日，二十冶将宏昌公司1号烧结机改造项目成品矿槽及改造区域区域土建工程劳务分包给福辰劳务公司，双方签订了《宏昌公司1号烧结机改造项目成品矿槽及改造区域区域土建工程劳务分包合同》和《建设工程承包安全环保管理协议书》。福辰劳务公司项目经理丁跃华，现场负责人徐进、安全员丁建军。
　　（五）事故地点：宏昌公司1号烧结机改造项目4号转运站。
　　（六）现场勘验情况：
　　4号转运站长13米（东西向为长），宽 9米（南北向为宽），高33.2米。转运站有东、西两跨。其中，东跨长9米，宽7米；西跨长9米，宽6米。事故勘验时转运站呈框架结构，顶部圈梁模板已搭设，但未浇筑。转运站框架结构外脚手架四周外立面用密目网防护。坠落地点位于4号转运站西跨顶部圈梁下方7.2米处防护层的东北角（防护层距地26米），防护层用脚手架搭设，铺有钢管和木方，其上再铺木板。坠落处未见血迹。4#转运站顶部四周圈梁宽35厘米，高70厘米。东、西跨共用圈梁宽30厘米，高70厘米。圈梁外侧有外脚手架走道，走道宽90厘米，走道外围有防护栏杆。圈梁内侧有内脚手走道，走道宽30厘米-40厘米不等，坠落原点位于西跨顶部北侧内走道上，内走道距顶部圈梁40厘米，走道上铺有跳板，但未满铺，内走道无防护栏杆（因施工工艺限制，纵横向大梁钢筋绑扎影响转向操作，走道内侧水平杆不能拉）。
　　二、事故经过及事故救援情况
　　2018年12月30日10时左右，福辰劳务公司现场负责人徐进安排木工班班长熊大荣检查加固4#转运站顶部圈梁模板。12时左右，熊大荣带领木工王某某从4号转运站施工通道上至4号转运站顶部，先绕顶部外脚手架走道对圈梁支模检查了一圈，在检查至4#转运站西跨北侧时，发现4#转运站西跨北侧内部有一块模板（长5米，宽0.65米）不垂直需调整，遂熊大荣安排王某某站原地查看模板调整情况。熊大荣向东走5米，拿工具爬到圈梁上调整模板。在熊大荣调整模板时，王某某从西跨北部内侧走道上坠落至26米高的防护层上（坠落高度7.2米）,后工友将王某某送至张家港市第六人民医院抢救，但因抢救无效于当日死亡。
　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　本次事故造成一人死亡。死者王某某，男，1967年11月生，湖北省竹溪县人，福辰劳务公司木工。事故直接经济损失 110万元。
　　四、事故原因分析及事故性质
　　1.事故的直接原因：4号转运站顶部圈梁内侧脚手架走道未满铺跳板，且未设置防护栏杆，王某某在该转运站顶部高处作业时，未将身上的安全带扣在脚手架上，作业时不慎坠落导致事故的发生。
　　2.事故的间接原因：福辰劳务公司教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；在因施工工艺限制，内走道无防护栏杆的情况下，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。
　　3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及处理意见
　　1.木工王某某，安全生产意识淡薄，在4号转运站顶部高处作业时，未正确使用劳动防护用品，未将身上的安全带扣在脚手架上。王某某对该事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
　　2.福辰劳务公司，教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位；未采取技术、管理措施，及时消除4号转运站顶部圈梁内侧脚手架走道未满铺跳板、未设置安全防护设施的事故隐患。福辰劳务公司对该事故的发生负有责任，建议张家港市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对福辰劳务公司实施行政处罚。
　　3.福辰劳务公司主要负责人何明华，督促、检查单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。何明华对该事故的发生负有领导责任，建议张家港市安监局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对其实施行政处罚。
　　4.木工班班长熊大荣，教育和督促班组木工严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。熊大荣对该事故的发生负有管理责任，建议福辰劳务公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市安监局。
　　5.福辰劳务公司现场负责人徐进、安全员丁建军，在因施工工艺限制，内走道无防护栏杆的情况下，未采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。徐进对该事故的发生负有管理责任，建议福辰劳务公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市安监局。
　　6.福辰劳务公司项目经理丁跃华，督促、检查项目部安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。丁跃华对该事故的发生负有管理责任，建议福辰劳务公司按企业规定对其进行处理，并将处理结果报张家港市安监局。
　　六、事故防范和整改措施
　　1.福辰劳务公司必须深刻吸取“12·30”事故教训，牢固树立安全生产红线意识，落实安全生产主体责任，制定并严格执行单位安全生产规章制度和安全操作规程，做好职工安全教育培训，加强作业现场安全管理。　

　　2.福辰劳务公司要扎实开展事故隐患排查治理工作，针对因施工工艺限制，内走道无防护栏杆的情况下，采取技术、管理措施，及时消除事故隐患，确保施工安全。

“12·30”事故调查组
2019年1月20日