昆山开发区昆山平鑫塑料制品有限公司“12.7”机械伤害事故调查报告

2018年12月7日7时20分左右，位于昆山开发区衡山路138-11号的昆山平鑫塑料制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、昆山开发区安环局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“12.7”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故发生单位名称：昆山平鑫塑料制品有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年12月7日7时20分左右 

　　3.事故发生地点：昆山平鑫塑料制品有限公司注塑发泡车间1#发泡注塑机3#站位 

　　4.事故类别：机械伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.伤亡人员概况： 

　　7.事故善后情况： 

　　2018年12月10日，昆山平鑫塑料制品有限公司与死者蔡宝得家属达成协议，并签订了《和解协议》，由昆山平鑫塑料制品有限公司对死者家属进行了赔付。 

　　8.直接经济损失：120万元 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司赔付了120万元，其中包含死亡赔偿金、丧葬费和供养亲属抚恤金。 

　　9.事故单位概况： 

　　昆山平鑫塑料制品有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：鲁清新，住所：昆山开发区衡山路138-11号，成立日期：2008年4月14日，经营范围：塑料制品、五金制品的制造、销售；货物及技术的进出口业务；道路货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　该单位于2016年9月30日取得了《安全生产标准化证书》，证书编号：苏AQB320583XW2016001069,属安全生产标准化达标小微企业。 

　　10.现场勘察情况： 

　　针对事发现场设备安全设施、人员操作方式、周边环境、安全管理等方面对现场进行查看，发现以下问题： 

　　（1）事故发生的注塑发泡车间共有3台发泡注塑机，事故发生在1#发泡注塑机的3#站位处，处于该机器的背面； 

　　（2）1#发泡注塑机主要由3个油压马达、4个站位（用于放置模具）和射出装置（送料管）组成，四周设置了围栏，但未设置自动连锁装置； 

　　（3）事故发生的发泡注塑机未张贴安全操作规程和安全警示标志； 

　　11.安全生产管理及台账情况： 

　　（1）该单位共有员工90人，未配备安全生产管理人员（事故发生前2个月该单位安全员离职），主要负责人未参加安全生产培训； 

　　（2）该单位在取得《安全生产标准化证书》后，未按照要求进行教育培训、隐患排查等工作，没有相关的台账资料。 

　　12.日常检查和监管情况： 

　　该单位由昆山开发区安环局负责日常监管。 

　　（1）文件发放情况 

　　2018年1月1日至2018年12月7日，共下发各类安全生产文件41份。 

　　（2）安全议及培训情况 

　　2018年3月22日，在孔巷社区会议室召开“工贸企业外包作业管理、六防安全、有限空间、2017年事故警示教育”专题培训会；2018年5月17日，在综保区管理局商务大厦二楼会议室召开了“工贸企业外包作业管理、有限空间、危化品、六防专项会议、2017年事故警示教育”专题培训会。 

　　（3）检查情况 

　　日常监管均按照要求对企业展开检查，发现问题均开具检查单和录入系统并做到闭环管理，并由安全管理人员现场签字。 

　　2018年共展开4次日常检查及1次专项夜查，检查日期分别为1月23日、5月28日、6月19日、8月13日及10月28日，企业现场主要问题：（1）未见安全警示标识；（2）未见安全操作规程；（3）私拉电线、电线杂乱；（4）生产车间员工普遍未佩戴劳保用品；（5）气瓶未固定;(6)消防器材未点检;(7)电线脱胶裸露;(8)过道堆积易燃废弃物;(9)乙炔和氧气瓶存放不规范无防倾倒设施；（10）车间内有一液化气瓶，用于日常烘边工段，存放不规范；（11）企业内部存在大量违章建筑；（12）叉车无厂内牌照，除第（12）条叉车无厂内牌照，以上问题企业均整改完毕。 

　　二、事故经过和应急处置情况 

　　2018年12月6日夜班，昆山平鑫塑料制品有限公司注塑发泡车间正常生产，1#发泡注塑机由2人进行操作，蔡宝得为机台长，负责操作机器、清理模具、保证产量及质量，甄长书为副手，主要负责取出成型的产品。 

　　至2018年12月7日7时20分左右，蔡宝得拿着工具，通过设备围栏走到1#发泡注塑机3#站位清理模具，此时1#发泡注塑机未停机，射出装置仍在运转，送料管撞击到蔡宝德后，将其头部、胸部挤压在送料管与模具立柱之间。 

　　事故发生后，甄长书呼喊2#发泡注塑机操作员梁本选过去处理，梁本选达到现场后将1#发泡注塑机复位后把蔡宝得救出，并拨打“120”急救电话，蔡宝得被送至昆山市第一人民医院进行抢救，于当日8时39分抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　蔡宝得在未将1#发泡注塑机停机的情况下，进入到设备运转区域清理模具，被挤压在送料管和模具立柱之间，导致其死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、昆山平鑫塑料制品有限公司未开展风险辨识工作，对事故隐患未采取管控措施；未按规定制定安全操作规程，未进行安全生产教育培训，未发现发泡注塑机在进行清理过程中存在事故隐患。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司主要负责人鲁清新未能履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产管理制度，未督促检查本单位的安全生产工作。 

　　3、昆山平鑫塑料制品有限公司总经理何朝明未组织进行各岗位风险辨识，未排查出发泡注塑机作业过程中存在的事故隐患。 

　　4、昆山平鑫塑料制品有限公司股东孟友平未对本单位的安全生产工作进行管理。 

　　5、昆山平鑫塑料制品有限公司生产经理倪叶梅、车间主任张绍金未排查出发泡注塑机作业过程中存在的事故隐患，未对员工进行必要的安全生产教育培训。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区昆山平鑫塑料制品有限公司“12.7”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、蔡宝得在未将1#发泡注塑机停机的情况下，进入到设备运转区域清理模具，被挤压在送料管和模具立柱之间，导致其死亡，对事故发生负有责任。鉴于蔡宝得已在事故中死亡，建议不追究蔡宝得责任。 

　　2、昆山平鑫塑料制品有限公司未开展风险辨识工作，对事故隐患未采取管控措施；未按规定制定安全操作规程，未进行安全生产教育培训，未发现发泡注塑机在进行清理过程中存在事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山平鑫塑料制品有限公司行政处罚。 

　　3、鲁清新，昆山平鑫塑料制品有限公司主要负责人，未能履行安全生产管理职责，未组织制定安全生产管理制度，未督促检查本单位的安全生产工作，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对鲁清新实施行政处罚。 

　　4、孟友平，昆山平鑫塑料制品有限公司股东，未对本单位的安全生产工作进行管理，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局对孟友平进行约谈。 

　　5、何朝明，昆山平鑫塑料制品有限公司总经理，未组织进行各岗位风险辨识，未排查出发泡注塑机作业过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山平鑫塑料制品有限公司对何朝明进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　6、倪叶梅，昆山平鑫塑料制品有限公司生产经理，张绍金，车间主任，未排查出发泡注塑机作业过程中存在的事故隐患，未对员工进行必要的安全生产教育培训，对事故发生负有责任。建议昆山平鑫塑料制品有限公司对倪叶梅、张绍金进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山平鑫塑料制品有限公司要落实安全生产主体责任，开展风险辨识工作，根据辨识出的风险制定各类隐患的管控制度、措施。要建立各项安全生产管理制度和安全操作规程，配备必需的安全生产管理人员，做好对作业人员进行的安全生产教育和培训工作，确保作业人员掌握必需的安全操作技能。 

　　2、严格落实属地安全监管责任。昆山开发区要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，督促企业落实安全生产主体责任、落实事故警示教育等工作要求；在日常监管过程中要严格按照法律法规的要求逐项进行检查，发现的隐患应及时督促企业整改，对违反法律法规的行为及时进行立案处理，并形成闭环管理。 

　　3、举一反三防止类似事故再发。昆山开发区安环局要将此次事故通报给各生产经营单位，做好事故警示教育工作，加大宣传力度，以本辖区内的案例来督促企业认真吸取事故教训，举一反三，督促落实安全生产主体责任，防止类似事故再发。 

昆山开发区昆山平鑫塑料制品有限公司 

“12.7”机械伤害事故调查组 

2019年2月2日