昆山高新区昆山华新建设工程有限公司“5.1”坍塌事故调查报告

3时53分左右，位于昆山高新区水秀路小河岸交叉口，昆山华新建设工程有限公司在进行市政管网维护过程中，所开挖的沟道内发生一起坍塌事故，造成1人死亡。　 

　　接到事故报告后，昆山市公安局、安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市住建局、昆山高新区规建局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山高新区规建局副局长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市总工会及昆山高新区规建局相关人员为成员的“5.1”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：昆山华新建设工程有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年5月1日3时53分左右 

　　3.事故发生地点: 昆山高新区水秀路小河岸交叉口 

　　4.事故类别：坍塌 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：86.5万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.工程概况： 

　　工程名称：污水管网养护项目 

　　项目地址：昆山市高新区水秀路小河岸路附近 

　　委托单位：昆山市联合水质净化有限公司 

　　受委托单位：昆山华新建设工程有限公司 

　　2014年4月24日，昆山高新区规建局与昆山市联合水质净化有限公司签订了《昆山高新区污水管网养护托管协议》，昆山高新区规建局将辖区内88.78KM污水管道委托于昆山市联合水质净化有限公司管理，并由昆山市联合水质净化有限公司通过公开招投标方式确定养护单位，期限至2018年12月31日。 

　　昆山市联合水质净化有限公司通过招投标于2017年6月22日与昆山华新建设有限公司签订了《昆山市联合水质净化有限公司玉山、周市、陆家、张浦污水管道养护项目采购合同》，约定由昆山华新建设有限公司进行昆山市玉山、周市、陆家、张浦进行污水管网的疏通、窨井清理修复，合同期限为一年，总价暂定152.8万元。合同中未明确各自的安全生产管理职责，双方未签订专门的安全生产管理协议。 

　　高新区规建局市政工程科于2018年2月6日和4月11日接到民生110投诉，要求修复小河岸路污水管道。高新区规建局市政工程科考虑该项目是零星的维修工程，工期预计在一天内可以完成，所以，在未通知昆山市联合水质净化有限公司的前提下，直接通知采购中标的养护施工单位昆山华新建设工程有限公司进行抢修，并要求施工单位在施工前告知市政工程科、昆山市联合水质净化有限公司。但是，施工单位项目经理徐银福在未告知高新区规建局市政工程科、昆山市联合水质净化有限公司的前提下于2018年4月30日7时开始施工。 

　　9.事故单位概况： 

　　昆山华新建设工程有限公司是一家有限责任公司（自然人独资），住所：玉山镇城北昆北路1017号，法定代表人：朱建东，成立日期：2003年11月14日，经营范围：市政公用设施工程，建筑安装工程，土石方工程，水电安装工程，非开挖管道工程，装饰装潢工程，水利工程，桥梁工程，城市广场工程，雨污水泵站工程，公路工程，城市及道路照明工程，通信工程，环保工程，园林绿化工程，水平顶管牵引工程，河湖整治工程，管道检测、修复及养护工程，管道技术咨询服务；地下管网探测，工程测量，地籍测绘，房产测绘，水利测绘；河道保洁服务；物业管理服务；堤防管理服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）。 

　　10.事故现场勘察情况： 

　　（1）根据现有的安全管理规定，沟槽挖深3米以上属于深基（槽），应采取相应的安全技术措施，事发沟槽挖深1.8米左右，小于3米，但现场土质较软，土层中含水量较大，容易出现坍塌； 

　　（2）根据现场实际情况和安全常识，应对沟壁采取针对性的安全技术措施,但现场无任何措施。 

　　11.日常监管情况： 

　　该工程属小型应急抢修工程，未纳入日常监管范围内。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　根据市政养护需要，2018年4月30日晚上，昆山华新建筑工程有限公司项目负责人徐银福指派李永、孙冬、邹有才和邹志海4人在水秀路和小河岸路路口附近开挖沟槽并铺设排水管道。李永在旁边指挥监护，孙冬负责挖机操作，邹有才和邹志海负责沟槽清理和管道铺设。5月1日3时左右，因管材不够，邹有才回去取管材，此时邹志海下到深度约1.8米的沟槽内进行清理整平工作。 

　　至3时53分左右，李永和孙冬到旁边抬水泵和水管，邹志海继续清理整平沟槽，突然沟槽南侧槽壁坍塌，坍塌的土石方将邹志海掩埋在沟槽内。 

　　事故发生后李永和孙冬迅速跑过去进行抢救，同时利用拨打了120急救电话并向徐银福进行了汇报，至4时12分将邹志海从沟槽内救出，并送至昆山市第三人民医院进行救治，于4时37分抢救无效死亡，死亡原因为塌方致颅脑损伤。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　邹志海在没有防护的情况下到沟槽内进行清理整平作业，因开挖后的沟槽槽壁自立较差，坍塌的土石方击中邹志海头部，并将邹志海掩埋，导致其死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、昆山华新建筑工程有限公司对施工现场的风险辨识不足，未对现场作业人员进行针对性的安全教育和安全交底，未为作业人员配备劳动防护用品，未对施工作业现场采取工程防护措施。 

　　2、昆山华新建设工程有限公司主要负责人朱建东未履行安全生产管理职责，未对该抢修工程施工作业过程中的安全生产工作进行检查、督促。 

　　3、昆山华新建设工程有限公司现场项目负责人徐银福未能针对性作业现场特点制定并落实相应的安全技术措施。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山华新建设工程有限公司“5.1”坍塌事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、昆山华新建筑工程有限公司对施工现场的风险辨识不足，未对挖好的沟槽采取相应的安全防护，未对现场作业人员进行针对性的安全教育和安全交底，未为作业人员配备劳动防护用品，未对施工作业现场采取工程防护措施，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山华新建筑工程有限公司实施行政处罚；建议昆山市住建局对昆山华新建筑工程有限公司进行处理。 

　　2、朱建东，昆山华新建设工程有限公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未对该抢修工程施工作业过程中的安全生产工作进行检查、督促，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对朱建东实施行政处罚。 

　　3、徐银福，昆山华新建设工程有限公司现场项目负责人，未能针对性作业现场特点制定并落实相应的安全技术措施，对事故发生负有责任。建议昆山华新建设工程有限公司对徐银福进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　4、邹志海在没有防护的情况下到沟槽内进行清理整平作业，因开挖后的沟槽槽壁自立较差，坍塌的土石方击中邹志海头部，并将邹志海掩埋，导致其死亡，对事故发生负有责任。鉴于邹志海已在事故中死亡，建议不追求邹志海相应责任。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山华新建设工程有限公司要全面落实安全生产主体责任，应根据各项目的现场情况采取必要的安全防护措施，要针对性的做好作业人员的安全教育和培训及技术交底工作。加强作业现场的安全检查工作，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险施工。在进行危险性较大的作业时必须安排专门的安全管理人员进行旁站管理。 

　　2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。昆山高新区规建局要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强管网养护施工过程中的日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作。 

　　3、切实提高企业事故防范的能力和水平。昆山高新区要将此次事故通报给本辖区各同类企业，督促企业认真吸取事故教训，要重视施工现场一线作业工人的安全教育工作，施工作业人员必须按规定进行三级安全教育方能进场施工，督促施工采取必需的安全防护措施，防止类似事故的发生。 

　　昆山高新区昆山华新建设工程有限公司 

　　“5.1”坍塌事故调查组 

　　2018年12月18日