昆山高新区昆山研智电子科技有限公司新建厂房项目“4.4”物体打击事故调查报告

2018年4月4日13时50分左右，位于昆山市高新区汉浦路西侧、漕里浜河南侧的昆山研智电子科技有限公司1#生产厂房、2#生产厂房项目公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山高新区规建局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山市住建局副局长、昆山市安监局副局长、昆山高新区规建局副局长为副组长，昆山市监察委、昆山市安监局、昆山市公安局、昆山市住建局、昆山市总工会、昆山高新区规建局相关人员为成员的“4.4”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：浙江中联建设集团有限公司 

　　2.事故发生时间：2018年4月4日13时50分左右 

　　3.事故发生地点：昆山研智电子科技有限公司2#生产厂房桩基现场 

　　4.事故类别：物体打击 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：140万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.工程概况： 

　　工程名称：昆山研智电子1#生产厂房、2#生产厂房 

　　项目地址：昆山市高新区汉浦路西侧、漕里浜河南侧 

　　勘察单位：苏州通高岩土工程有限公司 

　　设计单位：江苏中建工程设计研究院有限公司 

　　建设单位：昆山研智电子科技有限公司 

　　监理单位：昆山鑫正项目管理有限公司 

　　总包单位：浙江中联建设集团有限公司 

　　项目经理：姚政凯 

　　建设规模：18335.55平方米 

　　合同价格：6232万元 

　　9.事故单位概况： 

　　浙江中联建设集团有限公司是一家有限责任公司，法人代表：王形，住所：绍兴市剡溪路488号，成立日期：2001年1月4日，经营范围：1、承接与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目；2、对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员。房屋建筑工程、市政公用工程、机电安装工程总承包；地基与基础工程、建筑装修装饰工程、园林古建筑工程、钢结构工程、消防设施工程、绿化工程专业承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 

　　安全生产许可证：编号（浙）JZ安许证字[2005]048432-15/7，有效期至2020年1月23日。 

　　10.日常监管情况： 

　　该项目于2018年3月21日取得《施工许可证》。 

　　昆山市住建局安监站于2018年3月27日电话联系了浙江中联建设集团有限公司项目安全员王坚，督促建设方、施工方、监理方进行开工前的安全监督交底，但被告知该项目还未进厂开工，等进场开工后会联系安监站进行安全监督交底。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2018年4月4日昆山研智电子1#生产厂房、2#生产厂房工程正在桩基施工，1#生产厂房为静压施工。2#生产厂房施工现场由于场地较小采用锤击桩施工。施工单位浙江中联建设集团有限公司指派周其坤指挥打桩作业，陈雷负责桩机的具体操作，闫存报负责控制桩身定位、陈令乾负责桩身的绑扎、冯贯华负责电焊接桩。 

　　至13时50分左右，送桩器完成送桩后，桩机操作人员贪图省事未将送桩器平放在施工场地，而是将暂时不用的送桩器，竖插在深度不足1米的桩洞中。当相邻桩位第二节桩节起吊就位时碰擦了已完成桩基施工的桩洞中的送桩器，倒下的送桩器砸中准备电焊接桩的冯贯华，导致其头部受伤，后经“120”急救人员现场确认冯贯华已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　陈令乾、陈雷、闫存报、冯贯华四人在现场打桩过程中，违反安全常识，将暂时不用的送桩器留在击打完成方桩的桩洞中。桩机起吊就位时刮风，不利于控制方桩稳定，误碰到插在桩洞中的送桩器而导致送桩器倒下，砸中冯贯华头颈部位致其死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1、浙江中联建设集团有限公司在基桩施工前，未组织相关人员对锤击桩机施工进行危险源（重大）排查、识别和公示，对施工现场检查不到位，未能及时发现施工过程中存在的事故隐患。 

　　2、浙江中联建设集团有限公司主要负责人王形未认真履行安全生产管理职责，未对施工过程中的安全生工作进行督促、检查。 

　　3、浙江中联建设集团有限公司项目经理姚政凯在施工中未组织相关人员进行桩基现场带班检查，对桩机施工现场也没有及时组织危险源的识别。 

　　4、浙江中联建设集团有限公司打桩作业指挥人员周其坤擅自脱岗，使桩机施工处于无人指挥的状况。 

　　5、浙江中联建设集团有限公司项目部施工员王琪没有对桩机施工人员进行施工前的作业交底，也未查验桩基人员的特种人员上岗证，没有及时发现施工有违章作业。 

　　6、浙江中联建设集团有限公司项目部安全员王坚未及时检查、发现现场隐患，管理不到位，没有检查特殊工种资格。 

　　7、昆山鑫正项目管理有限公司作为监理单位未对桩机操作人员持证进行认真审核，未及时发现桩机操作人员无证上岗的行为。 

　　8、昆山鑫正项目管理有限公司项目总监陈军未组织对桩机操作人员特殊工种证进行认真审核。疏于现场监督旁站，未及时发现桩基施工现场违章并采取制止措施。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山研智电子科技有限公司新建厂房项目“4.4”物体打击事故是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1、浙江中联建设集团有限公司在基桩施工前，未组织相关人员对锤击桩机施工进行危险源（重大）排查、识别和公示，对施工现场检查不到位，未能及时发现施工过程中存在的事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对浙江中联建设集团有限公司实施行政处罚；建议昆山市住建局对浙江中联建设集团有限公司进行处理。 

　　2、王形，浙江中联建设集团有限公司主要负责人,未认真履行安全生产管理职责，未对施工过程中的安全生工作进行督促、检查，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对王形实施行政处罚。 

　　3、姚政凯，浙江中联建设集团有限公司项目经理。在施工中未组织相关人员进行桩基现场带班检查，对桩机施工现场也没有及时组织危险源的识别，对事故发生负有责任。建议昆山市住建局对姚政凯进行处理。 

　　4、周其坤，浙江中联建设集团有限公司打桩作业指挥人员。擅自脱岗，使桩机施工处于无人指挥的状况，对事故发生负有责任。建议浙江中联建设集团有限公司对周其坤进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　5、王琪，浙江中联建设集团有限公司项目部施工员。没有对桩机施工人员进行施工前的作业交底，也未查验桩基人员的特种人员上岗证，没有及时发现施工有违章作业，对事故发生负有责任。建议浙江中联建设集团有限公司对王琪进行处理，并将处理结果报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　6、王坚，浙江中联建设集团有限公司项目部安全员。未及时检查、发现现场隐患，管理不到位，没有检查特殊工种资格，对事故的发生负有责任。建议昆山市住建局对王坚进行处理。 

　　7、昆山鑫正项目管理有限公司作为监理单位未对桩机操作人员持证进行认真审核，未及时发现桩机操作人员无证上岗的行为，对事故的发生负有责任。建议昆山市住建局对昆山鑫正项目管理有限公司进行处理。 

　　8、陈军，昆山鑫正项目管理有限公司项目总监。未组织对桩机操作人员特殊工种证进行认真审核。疏于现场监督旁站，未及时发现桩基施工现场违章并采取制止措施，对事故的发生负有责任。建议昆山市住建局对陈军进行处理。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1、严格落实企业安全生产主体责任。参建各方要落实安全生产主体责任。浙江中联建设集团有限公司必须完善健全企业安全生产责任体系，严格落实项目部每个岗位人员的安全责任，把安全生产的责任落实与每个岗位、每个人切身利益挂钩，确保各类建设工程的安全生产。加强对施工现场易发、多发事故环节的安全管理，从施工组织、勘察、设计、施工各个环节，制定安全防护技术措施，从本质上，保证安全的环境。要注重施工人员的安全教育，落实安全教育培训责任，对施工现场每位作业人员进行安全规程和安全制度的培训，提高作业人员安全意识和自我保护能力。现场的安全检查都不要走过场、走形式，不要漏查安全死角。要及时发现问题隐患，及时整改；昆山鑫正项目管理有限公司要切实履行监理职责，坚决制止各类违章作业的行为；昆山研智电子科技有限公司作为建设方也应该加强对项目施工过程中的安全监管。 

　　2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。昆山高新区、昆山市住建局要切实加强建筑工地日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；督促各施工单位要严格落实桩基作业的安全管理要求，在施工组织设计中或施工方案中制定相关安全技术措施。作业前，应按类别对安全防护设施进行检查与验收，验收合格后方可作业。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再发。昆山市住建局、昆山高新区规建局所要将此次事故通报给各建筑施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要督促施工单位严格按照行业标准进行作业。同时做好事故警示教育工作，督促各施工单位举一反三，吸取事故教训，开展生产安全事故隐患自查自纠工作，杜绝违章作业行为，防止类似事故的发生。 

　　昆山高新区昆山研智电子科技有限公司新建厂房 

　　项目“4.4”物体打击事故调查组 

　　2018年12月18日