张家港市大新镇张家港海螺水泥有限公司“2·6”坍塌事故调查报告

　　一、事故相关情况

　　1.海螺水泥公司，成立于1998年9月30日，地址位于大新镇老海坝村，经营范围：水泥、建材生产、加工、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司法定代表人范长虹，注册资本：3500万元整，企业类型为有限责任公司。

　　2.河南省防腐保温开发有限公司（以下简称“河南防腐公司”），成立于1994年3月24日，住所为河南省长垣县建设路北段426号，公司法定代表人李希让，委托代理人马彦军。注册资本：9168万元，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围为防水防腐保温工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；建筑机电安装工程专业承包贰级；冶金工程施工总承包叁级；电力设施承装肆级，承修肆级；模板脚手架专业分等级；施工劳务序列不分类别和等级；油罐清洗；巷道装修；承包与其实力、规模、业绩相适应的国外工程项目，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员、专业技术人员国内劳务输出；工程所需材料（危险化学品除外）的销售、设备租赁（以上范围国家法律法规规定应经审批方可经营的未获批准前不得经营）。

　　3.上海彦军工贸有限公司（以下简称“彦军公司”），法定代表人马彦军，彦军公司挂靠河南防腐公司，以河南防腐公司的名义承接业务。

　　4.业务承包情况：海螺水泥公司将1#、2#石膏、火山灰库、粉末库内物料清理业务发包给河南防腐公司，合同总价99000元整，双方于2017年12月28日，签订了《材料清库合同》和《施工安全协议》。

　　5.现场勘验情况：事发地点为海螺水泥公司厂区东侧筒状粉料库底东边放料孔，库高37.2米，直径15米，石灰石储容量7200吨，库顶有一方形人孔，人孔处悬着三条绳子，人孔处一钢筋，钢筋下连着一扶梯直通库内，库内光线暗，只能看见清理下的粉料，粉料上为一安全带，库底侧面有一被切割开的不规则方形孔（系事故发生后为救人而切割的），库底设东西两个放料孔，库内放料口离地面距离5.2米。

　　二、事故经过及事故救援情况

　　2018年2月6日8时左右，马彦涛带早生旺、晁岳斌、排早利、雷腊干、雷帕孔、姚某6名清库工到达海螺水泥公司粉料库开始作业，马彦涛安排雷帕孔、姚某库顶监护，并带领其他4人进入粉料库清库。海螺水泥公司安排邬本胜做现场监护。

　　10时50分左右，一直在库底监护的邬本胜通知马彦涛安排人去捅料，马彦涛接到通知安排姚某和雷腊干去库底下面的出料口进行捅料，其他人继续留在库内清库，姚某和雷腊干二人未将出料口清理畅通。下午大家继续清库，马彦涛安排早生旺、晁岳斌、雷腊干、姚某4人到库内清库，雷帕孔站在库顶监护，马彦涛自己和排早利两人到库底东边放料口继续捅料，14时30左右，出料口畅通，灰料从出料口涌出，在库内清灰的姚某随着灰料一起涌往出料口，陷在灰料中。事故发生后，雷腊干从库顶人孔出去通知外面监护人员停止放料，并与赶来的救援人员立即进行施救，将下料口处的观察孔切割将姚某从库内救出，后经120医生现场确认，姚某已当场死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡。死者姚某，河南防腐公司员工，男，1992年6月生，河南省长垣县人，事故直接经济损失105万元。

　　四、事故原因分析及事故性质

　　1.事故的直接原因：库内清库人员未撤到安全地带，进行放料作业，库内灰料坍塌涌出，直接导致事故发生。

　　2.事故的间接原因：海螺水泥公司对外协单位作业人员安全技术交底不到位，未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程；河南防腐公司未开展隐患排查治理工作，未及时消除生产安全事故隐患，对作业现场安全监管不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训。

　　3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　1.海螺水泥公司现场监护人员邬本胜，未认真履行现场安全管理职责，对现场作业人员安全生产教育和培训不到位，对作业现场安全监管不力。邬本胜对该事故的发生负有管理责任，建议海螺水泥公司按企业相关规定进行处理。

　　2.河南防腐公司现场负责人马彦涛，未履行安全管理职责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。马彦涛对该事故的发生负有管理责任，建议河南防腐公司按企业相关规定进行处理。

　　3.海螺水泥公司执行安全生产法律法规不严，对从业人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程。海螺水泥公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。

　　4.河南防腐公司执行安全生产法律法规不严，未开展隐患排查治理工作，未及时消除生产安全事故隐患，未对从业人员安全生产教育和培训。河南防腐公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.河南防腐公司必须深刻吸取“2.6”事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，严格执行国家安全生产法律法规，要切实加强职工安全教育培训工作，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识。

　　2.及时开展隐患排查治理工作，对发现的事故隐患要落实整改措施，落实可靠的安全防护措施，防止类似事故的发生。

　　3.海螺水泥公司加强对外协单位作业的监护工作，必须加强对外包单位的安全管理，督促外协单位单位落实隐患排查治理工作，杜绝违章作业，确保生产安全。