张家港市金港镇江苏柯力纺织股份有限公司“1·9”高处坠落事故调查报告
2018年1月9日14时左右，江苏柯力纺织股份有限公司（以下简称“柯力公司”）染整车间屋顶维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察委、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：
一、事故相关情况
1.柯力公司，成立于1997年10月28日，驻所为张家港市金港镇袁家桥村肖家庄片，公司法定代表人杨绪刚，注册资本：3300万元整，企业类型为股份有限公司。柯力公司分二个厂区，一处位于金港镇袁家桥村肖家庄片，一处为染整分厂，位于塍杨路38号。
2.周明红，自然人，承接柯力公司屋顶维修业务。
3.业务发包情况：柯力公司将染色车间屋顶维修业务发包给周明红，双方未签订屋顶维修作业承包合同，也未签订安全生产管理协议书。
4.事故地点：柯力公司染整分厂染色车间东南侧。
5.现场勘验情况：柯力公司染整分厂东南侧两墙之间搭设有彩钢瓦棚，长度11米，宽2.5米，高度6.47米，棚顶部距东墙5.7米处铺设有1米宽的透明塑料瓦，塑料瓦有一处30厘米×30厘米孔洞，孔洞边缘塑料瓦折断垂下。孔洞下方地面有一黑色衣服，衣服上面盖有一纸板，纸板下面有一摊血迹，血迹东北方向水泥柱处是一红色安全帽。
二、事故经过及事故救援情况
2018年1月9日7时，周明红带领陈某某、许世朝、葛本伍等10人到柯力公司染整分厂染整车间进行维修屋顶作业。其中陈某某在地面进行现场管理，许世朝、葛本伍等9人到彩钢棚顶部拆换彩钢瓦。
14时左右，陈某某到屋顶查看施工情况，当其行走至屋顶透明塑料瓦处时，踩穿透明塑料瓦，当即坠落至地面(坠落高度6.47米)受伤。事故发生后，现场人员将陈某某送金港人民医院救治，后转至张家港第一人民医院，陈某某经抢救无效于当日死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡。死者陈某某，为周明红雇佣工人，男，1947年9月生，江苏省张家港市金港镇人。事故直接经济损失56万元。
四、事故原因分析及事故性质
1.事故的直接原因：作业人员安全意识淡薄，在彩钢瓦棚顶部行走未采取安全防护措施；彩钢棚透明塑料瓦强度较差，当作业人员踩在其上时，踩穿透明塑料瓦直接导致事故发生。
2.事故的间接原因：柯力公司将维修工程发包给不具备安全生产条件的个人，对外来作业人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程；检查安全生产工作不力，隐患排查治理工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。承包工程的周明红，不具备安全生产条件，对作业人员培训教育不到位，对现场安全监管不力。
3.事故性质：经过对事故原因的调查分析，认定这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
1.陈某某，安全意识淡薄，在没有采取安全措施的情况下，在彩钢棚顶部行走直接导致事故的发生。陈某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。
2.柯力公司安全科长蒋海德，未履行安全管理职责，督促、检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患。蒋海德对该事故的发生负有管理责任，建议柯力公司按企业相关规定进行处理。
3.个体包工头周明红，不具备安全生产条件承接屋顶维修作业，未认真履行现场安全管理职责，对雇佣工人安全生产教育和培训不到位，对作业现场安全监管不力。周明红对该事故的发生负有管理责任，建议公安机关对周明红依法立案侦查。
4.柯力公司执行安全生产法律法规不严，对外来作业人员安全生产教育和培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行安全操作规程。柯力公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1.柯力公司必须深刻吸取“1.9”事故教训，牢固树立“安全第一”的思想，严格执行国家安全生产法律法规，完善安全生产管理制度，要严格审核外协单位的作业资质，杜绝不具备安全生产条件的单位和个人入厂作业。
2.要强化隐患排查治理工作，对发现的事故隐患要落实整改措施，落实可靠的安全防护措施，防止类似事故的发生。
“1·9”高处坠落事故调查组
2018年4月8日