张家港市金陵纺织有限公司染色车间“7.7”高处坠落事故调查报告

2017年7月7日13时左右，无锡市实力冶金起重设备厂(以下简称“实力起重厂”)在张家港市金陵纺织有限公司(以下简称“金陵纺织公司”)染色车间维修行车时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故相关情况

　　1．实力起重厂位于无锡市坊前镇春明村鑫明路，企业类型为个人独资企业，投资人包小明，企业成立于1992年6月，经营范围：起重机械、输送机械、工程钻机、非标准金属结构件制造、加工、安装、维修；砝码租赁服务。

　　2．金陵纺织公司位于金港后塍，企业类型为有限责任公司，法定代表人黄胜良，注册资本1029万元，公司成立于1993年2月，经营范围：纺织品制造、加工、销售，纺织品原料购销，出口及企业自产纱、布、服装，进口本企业生产、科研所需的原辅材料、机械设备、仪器仪表及零配件。

　　3．产品购销及服务情况：2016年10月8日,金陵纺织公司与实力起重厂签订了一份《工矿产品购销合同》，实力起重厂向金陵纺织公司销售并负责安装10吨双梁、单梁行车各一台，质保期壹年。双方对产品安装及质保期内的安全生产管理工作未签订安全生产管理协议。2017年4月24日,金陵纺织公司取得了10吨双梁行车检验证书。

　　4．事故地点：张家港市金陵纺织有限公司染色车间。

　　5．现场勘查情况：现场位于金陵纺织公司染色车间，车间内安装了10吨双梁、单梁行车各一台，呈东西走向，事发时10吨双梁行车停靠在染色车间西侧高压锅平台上方，车间西侧靠北面的墙壁两根立柱上架设有剪刀撑，行车离平台高度为6米，平台离地面高度为3.6米。

　　6．属地安监部门履职情况：1、2017年1月，保税区（金港镇）后塍办事处中心社区与张家港市金陵纺织有限公司签订了2017年度安全生产目标管理责任书，对年度安全生产管理工作进一步明确责任；2、2016年4月，保税区（金港镇）管委会对该公司职业卫生进行了专项检查，并督促落实职业卫生防护措施、人员体检和场所检测；2017年1月12日、7月12日，保税区（金港镇）管委会聘请服务外包单位对该公司开展了专项检查。

　　对企业存在的部分员工未佩戴耳塞；部分织布机皮带轮无安全防护罩；现场缺少安全警示标志；配电房内无应急照明设施、配电房内有电动机、水泵等杂物、配电柜后面无绝缘毯等问题已经督促企业按规定整改落实到位。

　　二、事故经过及事故救援情况

　　2017年7月6日，金陵纺织公司采购部长张晓忠联系到实力起重厂业务员唐利虎，要求实力起重厂派人对金陵纺织公司染色车间10吨电动葫芦桥式起重机运行中出现的故障进行维修。7月7日，由实力起重厂生产负责人许国栋安排的电工尤某某、周通两人赶到了金陵纺织公司。13时20分左右，尤某某、周通两人进入染色车间，尤某某首先对染色车间的电压进行了测量，两人在高压锅平台上通过遥控器测试时发现行车有断电现象。于是两人通过车间内的剪刀撑爬到10吨双梁行车上，作业过程中两人均未穿戴个人安全防护用品。周通先打开了端梁上面大车电气箱的门，然后打开了葫芦电气箱门，并对提升机构进行了测试，未发现故障。13时27分左右，周通在口头通知尤某某要进行试大车后，周通在行车上操控行车向西移动时，尤某某站在行车走台上因身体失衡坠落到高压锅平台上。车间内职工发现后立即拨打“120”电话，经医生确认尤某某已经当场死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，死者尤某某，男，1964年2月生，无锡市新区旺庄镇人。事故直接经济损失120万元。

　　四、事故原因分析及事故性质

　　1．事故的直接原因：行车修理工安全意识淡薄，高处作业过程中未落实任何安全防护措施，盲目移动行车，引发高处坠落事故。

　　2．事故的间接原因：？实力起重厂未对作业人员进行安全技术交底；未督促职工落实安全防护措；？金陵纺织公司未与实力起重厂签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责；未执行承包商管理制度，对高处作业人员未进行教育培训；对作业现场安全管理不到位，未能及时消除事故隐患。

　　3．事故性质：事故调查组经调查，认定该事故是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　1．死者尤某某，安全意识淡薄，高处作业未落实任何安全防护措施，尤某某对该事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免于追究其责任。

　　2．电工周通，对作业现场未进行安全确认就开动行车，致使高处作业未落实安全措施的尤某某身体失衡坠落，当场死亡。周通对此次事故的发生负有直接责任，建议公安机关对其立案侦查。

　　3．实力起重厂生产负责人许国栋，未督促作业人员落实高处作业安全防护措施，未组织对作业人员进行安全技术交底，许国栋对该起事故负有管理责任，建议实力起重厂按企业相关规定进行处理。

　　4．实力起重厂主要负责人包小明，未认真履行安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，包小明对该起事故负有领导责任，建议安监部门对包小明依法进行行政处罚。

　　5．实力起重厂执行安全生产法律法规不严，未组织对被派遣劳动者进行安全教育和培训；对作业现场监督管理不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患。实力起重厂对事故的发生负有责任，建议安监部门对该单位依法进行行政处罚。

　　6．金陵纺织公司设备科长胡晓方，未组织对外来作业人员进行安全教育和培训；对作业现场监督管理不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患，胡晓方对该起事故负有管理责任，建议金陵纺织公司按企业相关规定进行处理。

　　7．金陵纺织公司副总经理曹建清，对作业现场监督管理不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患，曹建清对该起事故负有管理责任，建议金陵纺织公司按企业相关规定进行处理。

　　8．金陵纺织公司执行安全生产法律法规不严，未与实力起重厂签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责；未组织对外来作业人员进行安全教育和培训；对作业现场监督管理不到位，未及时消除施工作业现场存在的生产安全事故隐患。金陵纺织公司对事故的发生负有责任，建议安监部门对该公司依法进行行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　1．实力起重厂必须深刻吸取“7·7”事故教训，严格执行国家的安全生产法律法规，进一步健全和完善安全生产规章制度，加大对作业现场的隐患排查治理力度。

　　2．实力起重厂要进一步加强对职工的安全生产教育和培训，不断提高从业人员的安全意识和自我防范意识；要提高对危险作业的现场安全监管能力和水平，督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，杜绝各类事故的发生。

　　3．金陵纺织公司要进一步加强承包商安全管理工作，严格执行相关制度和规定，提高对危险作业的现场安全监管能力和水平，督促从业人员严格执行本单位安全规章制度和安全操作规程，杜绝各类事故的发生。

　　“7.7”高处坠落事故调查组