昆山开发区沪照能源(昆山)科技有限公司“7.27”起重伤害事故调查报告

2017年7月27日9时50分左右，位于昆山开发区沪照能源(昆山)科技有限公司在企业搬迁过程中发生一起起重伤害事故，造成外来施工单位昆山市恒发起重装卸有限公司1名作业人员死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安、昆山开发区安环局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已结束。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，昆山开发区安环局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及昆山开发区安环局相关人员为成员的“7.27”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：沪照能源(昆山)科技有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年7月27日9时50分左右 

　　3.事故发生地点：沪照能源(昆山)科技有限公司车间外西北侧 

　　4.事故类别：起重伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：121万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故单位概况： 

　　沪照能源(昆山)科技有限公司是一家有限责任公司（法人独资），法定代表人：林明彦，住所：昆山综合保税区楠梓路333号1幢三楼北侧，现在经营地址：昆山开发区昆山市澄湖路218号，经营范围：光电照明器件及节能芯片；电源模块等光电应用产品组件的研发、生产与销售；光电产品相关技术的咨询与服务；电子元器件和电子产品的销售；车用控制系统等零组件的组装；数字移动通信信号放大器的生产及销售；无线局域网信号放大器的生产及销售；货物及技术的进出口业务，法律、行政法规规定的前置许可经营、禁止经营的除外。该单位主要负责人为简志宏。 

　　昆山市恒发起重装卸有限公司是一家有限责任公司（自然人独资），法定代表人：赵旭东，住所：玉山镇城北汉浦新村2幢306室，经营范围：普通搬运装卸；起重设备安装。单位主要负责人为赵旭东。 

　　9.吊装作业情况： 

　　2017年7月21日，沪照能源(昆山)科技有限公司通过电子邮件的方式将《订购通知单》发至昆山市恒发起重装卸有限公司，要求昆山市恒发起重装卸有限公司至沪照能源(昆山)科技有限公司进行设备吊装搬运工程，费用为59000元，并与昆山市恒发起重装卸有限公司现场确认了作业的内容及时间。双方未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责。 

　　10.日常检查和监管情况： 

　　该单位由昆山开发区负责日常监管。 

　　开发区安环局网格员于2016年7月29日对该企业进行上门走访并建立安全、环保一企一档，2016年8月对该单位进行百日行动检查，10月28日按安环局督改通知要求网格员至该企业对百日行动所查出的三个问题整改情况予以复查企业也作出书面承诺。11月对该单位进行小微企业标准化评审并取得证书。12月网格员走访该企业建立消防一企一档。 

　　2017年2月，网格员至该企业填写并收回劳动密集型加工企业基本情况登记表以及安全生产告知承诺书。3月30日该企业参加兵希街道组织的2017年度《落实安全生产主体责任推进会》，并签订《安全生产与消防安全目标责任书》。4月28日该企业参加兵希街道网格办组织安全生产警示教育“六防”工作部署和外来承包商管理会议，5月网格员收回该企业“六防”工作专项自查表以及安全事故警示教育情况表、自建自用燃气设施企业自查表。5月25日，兵希街道网格办组织的《厂房出租企业安全管理工作会议》由该企业房东昆山艾诺美航天材料有限公司参加，并向其厂区包括沪照能源（昆山）科技有限公司传达会议精神及签订《厂房租赁双方安全生产管理协议》。 

　　二、事故经过 

　　2017年7月27日7时左右，赵旭东带着员工杨宝扣及常纪标、潘殿龙、郑海锋等5个临时工进入沪照能源(昆山)科技有限公司开始吊装作业。具体做法是使用汽车吊车吊着一个吊装平台（长6米、宽2.5米，平台三面设有1.5米高的护栏），平台一头与厂房的吊装口（高度约15米）固定，所需吊装的设备使用手动液压拖板车拖至吊装平台后放稳，再使用汽车吊车将设备吊装至地面。 

　　至9时50分左右，常纪标使用手动液压拖板车将一台重约3.5吨设备往吊装平台上拖，赵旭东、杨宝扣及郑海锋在后面推，当把所需吊装的设备拖至吊装平台时，常纪标未及时将设备放下，由于惯性的作用，常纪标随同设备向下滑落，撞破护栏后摔落至地面，当场死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　吊装平台未固定牢靠，常纪标在进行设备拖运时操作不当，未及时将设备放下，吊装平台倾斜，由于惯性的作用，常纪标随同设备向下滑落，撞破护栏后摔落至地面导致死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.昆山市恒发起重装卸有限公司未将吊装平台固定牢靠，未对常纪标进行安全生产教育和培训，未能确保常纪标掌握必需的安全操作技能，未制定吊装作业方案，现场安全管理缺失。 

　　2.沪照能源(昆山)科技有限公司对外来承包商作业的安全管理缺失，在进行吊装作业前未按规定进行审批，未安排专门的人员进行现场安全管理。 

　　3.昆山市恒发起重装卸有限公司主要负责人赵旭东未履行其安全生产管理职责，现场安全管理不足，未及时消除吊装过程中的生产安全事故隐患。 

　　4.沪照能源(昆山)科技有限公司主要负责人简志宏未履行其安全生产管理职责，对吊装作业过程中的安全生产工作督促、检查不到位。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山开发区沪照能源(昆山)科技有限公司“7.27”起重伤害事故是一起因忽视危险作业审批流程、作业现场安全管理缺失、冒险作业造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.昆山市恒发起重装卸有限公司未将吊装平台固定牢靠，未对常纪标进行安全生产教育和培训，未能确保常纪标掌握必需的安全操作技能，未制定吊装作业的方案，现场安全管理缺失，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山市恒发起重装卸有限公司实施行政处罚。 

　　2.沪照能源(昆山)科技有限公司对外来承包商作业的安全管理缺失，在进行吊装作业前未按规定进行审批，未安排专门的人员进行现场安全管理，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对沪照能源(昆山)科技有限公司实施行政处罚。 

　　3.昆山市恒发起重装卸有限公司主要负责人赵旭东未履行其安全生产管理职责，现场安全管理不足，未及时消除吊装过程中的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对赵旭东实施行政处罚。 

　　4.沪照能源(昆山)科技有限公司主要负责人简志宏未履行其安全生产管理职责，对吊装作业过程中的安全生产工作督促、检查不到位，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对简志宏实施行政处罚。 

　　5.常纪标在进行设备拖运时操作不当，未及时将设备放下，由于惯性的作用，常纪标随同设备向下滑落，撞破护栏后摔落至地面导致死亡，对事故发生负有责任。鉴于常纪标已在事故中死亡，建议不追究常纪标相关责任。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1.严格落实企业安全生产主体责任。沪照能源(昆山)科技有限公司要全面落实安全生产主体责任，建立健全安全管理机构，建立各项安全生产规章制度、操作规程，要加强外来人员作业管理，落实吊装等危险作业相关安全管理规定，对进入本单位作业的外来人员要严格按照法律法规要求做好安全教育和培训及现场安全管理工作。昆山市恒发起重装卸有限公司要全面落实安全生产主体责任，做好对工人的安全生产教育和培训工作，确保工人掌握必需的安全操作技能，作业时要加强现场安全管理。 

　　2.严格落实属地安全监管责任。昆山开发区要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，要严格按照年度安全生产监管计划，切实加强企业日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理；要充分发挥安全生产网格员的检查员、信息员、宣传员、辅导员作用，将此次事故通报给各企业，督促、指导和推动企业安全生产管理的制度化、规范化建设，特别是要做好外来作业人员的安全管理工作，举一反三，督促企业认真吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

　　昆山开发区沪照能源(昆山)科技有限公司 

　　“7.27”起重伤害事故调查组 

　　2017年10月11日