昆山高新区昆山润泰精密模具制造有限公司在建厂房“3.15”高处坠落事故调查报告

　12时50分左右，位于昆山高新区迎宾中路1299号昆山润泰精密模具制造有限公司在建厂房施工过程中发生一起高处坠落事故，导致1名作业人员死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市住建局、市公安局、昆山高新区规建局等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，昆山市住建局副局长、昆山高新区规建局副局长、昆山市安监局副局长为副组长，昆山市监察局、市安监局、市公安局、市住建局、市总工会及昆山高新区规建局相关人员为成员的“3.15”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：昆山润泰精密模具制造有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年3月15日12时50分左右 

　　3.事故发生地点：昆山高新区迎宾中路1299号在建厂房厂门口 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：110万元 

　　7.伤亡人员概况：

　　8.工程概况： 

　　工程名称：昆山润泰精密模具制造有限公司未报建厂房 

　　建设单位：昆山润泰精密模具制造有限公司 

　　施工单位：昆山润泰精密模具制造有限公司 

　　监理单位：无 

　　工程地点：昆山高新区迎宾中路1299号 

　　9.事故单位概况： 

　　昆山润泰精密模具制造有限公司是一家有限责任公司，法人代表：沈雪坤，注册地址：玉山镇城北望山路东侧迎宾路南侧，注册资本：1000万元整，成立日期：2006年12月30日，经营范围：模具设计、制造、销售；物业管理；自有厂房租赁。 

　　10.事故现场勘察情况： 

　　根据中华人民共和国行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）对高处临边作业安全防护的相关规定，经现场勘查，发现事故现场临边防护设施存在以下问题： 

　　（1）门式脚手架作业面距离坠落高度基准面3.6米，未设置防护栏杆，违反了规范4.1.1条“坠落高度基准面2m及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”的规定； 

　　（2）死者贾小兵作业时安全帽下颚带未佩戴，安全帽未能起到应有的保护作用，违反了规范3.0.5条“高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具”的规定。 

　　11.日常监管情况： 

　　（1）2月9日昆山市高新区建设监察中队（现属高新区社会事业局）日常巡查发现苏州高万昌钢板有限公司厂区大院（厂房实际产权人为昆山润泰精密模具制造有限公司，昆山润泰精密模具制造有限公司和苏州高万昌钢板有限公司系租赁关系）内有工人在进行钢结构安装作业，经初步了解，苏州高万昌钢板有限公司（昆山润泰精密模具制造有限公司）未办理相关手续，当即责令其立即停工,并限期自行拆除，由于现场单位名字等相关信息均为苏州高万昌钢板有限公司，故高新区建设监察中队误以为是苏州高万昌钢板有限公司组织的施工行为，执法文书开给了苏州高万昌钢板有限公司，实际组织施工的行为应为昆山润泰精密模具有限公司。苏州高万昌钢板有限公司对执法文书未提出异议，昆山润泰精密模具有限公司承认收到了执法文书。

　　（2）2月9日至2月26日，昆山市高新区建设监察中队（现属高新区社会事业局）跟踪，发现苏州高万昌钢板有限公司（昆山润泰精密模具制造有限公司）未按通知要求停工整改，组织工人继续违规施工。 

　　（3）2月27日昆山市高新区建设监察中队（现属高新区社会事业局）为阻止苏州高万昌钢板有限公司（昆山润泰精密模具制造有限公司）违法施工，扣押了苏州高万昌钢板有限公司（昆山润泰精密模具制造有限公司）厂区内工人施工钢结构所用的氧气瓶和乙炔瓶。 

　　（4）3月6日昆山市高新区建设监察中队（现属高新区社会事业局）就苏州高万昌钢板有限公司（昆山润泰精密模具制造有限公司）继续违规施工问题向昆山市住建局做了汇报。 

　　（5）依据工作职责，昆山市住建局于3月10日函告昆山高新区规划建设局，通报苏州高万昌钢板有限公司（昆山润泰精密模具制造有限公司）在建厂房无审批手续。 

　　（6）昆山高新区规划建设局于3月13日接办工作联系函后，依据昆政办[2016]58号文件规定，在两日内于3月15日完成了对该违法建设的认定，并移交至昆山市城市管理局（昆高规移字[2017]第47号）。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年3月15日中午12时30分左右，位于昆山高新区迎宾中路1299号昆山润泰精密模具制造有限公司的一处未报建厂房工程内，安装工人贾小兵在安装南侧雨棚板过程中不慎从3.6米高的脚手架上跌落。 

　　死者贾小兵作业时安全帽下颚带未佩戴，安全帽未能起到应有的保护作用，坠落后贾小兵头部伤势严重，经120急救现场抢救无效后当场死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　昆山润泰精密模具制造有限公司未按行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》提供规范的作业平台，导致贾小兵从3.6米高的作业平台上跌落至地面导致死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.昆山润泰精密模具制造有限公司在未办理相关手续的情况下违法建设。 

　　2.昆山润泰精密模具制造有限公司主要负责人沈雪坤未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全检查不到位，在收到昆山市高新区建设监察中队的责令其立即停工,并限期自行拆除的指令后仍安排陈仕伟、贾小兵等人进行作业。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山高新区昆山润泰精密模具制造有限公司在建厂房“3.15”高处坠落事故是一起因违法建设、安全防护缺失、安全管理缺失造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.昆山润泰精密模具制造有限公司在未办理相关手续的情况下违法建设，未按行业标准《建筑施工高处作业安全技术规范》提供规范的作业平台，导致贾小兵从3.6米高的作业平台上跌落至地面导致死亡，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山润泰精密模具制造有限公司从严实施行政处罚。 

　　2.昆山润泰精密模具制造有限公司主要负责人沈雪坤未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全检查不到位，在未办理相关手续且收到昆山市高新区建设监察中队的责令其立即停工,并限期自行拆除的指令后仍安排陈仕伟、贾小兵等人进行作业，对事故发生负有责任，其行为涉嫌犯罪，建议司法机关追究沈雪坤责任。 

　　3.贾小兵在安全帽下颚带未佩戴的情况下进行作业，跌落至地面后死亡，对事故发生负有一定责任，鉴于贾小兵已在事故中死亡，建议不追究贾小兵相关责任。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1.严格落实企业安全生产主体责任。各生产经营单位的建设工程必须依法办理土地、规划、建设等相关手续，未办理相关手续或手续不全者严禁施工。昆山润泰精密模具制造有限公司应停止未报建厂房的建设行为，在办理完相关审批手续的情况下方可进行建设活动。 

　　2.严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。昆山高新区要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强建设工程、项目的日常监管检查工作，要将此次事故通报给各企业，结合“六防”工作中关于防高处坠落的相关要求，督促、指导和推动企业高处作业行为的制度化、规范化建设；昆山市高新区建设监察中队对发现的违法违规行为要查实真相，根据工作职责，加大巡查力度，发现违法违规的施工行为的要一查到底，涉及其他部门的，要及时移交。对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；昆山市住建局要将此次事故通报给各施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要加强安全防护和现场安全巡查工作；做好事故警示教育，举一反三，督促企业认真吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

　　昆山高新区昆山润泰精密模具制造有限公司 

　　在建厂房“3.15”高处坠落事故调查组  

　　2017年4月14日