昆山市金鹿电机有限公司3在建厂房项目“1.2”高处坠落事故调查报告

2017年1月2日20时左右，江苏宏澄建设有限公司承建的昆山市金鹿电机有限公司3#厂房项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市住建局、周市镇建管所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，周市镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市住建局、市总工会及周市镇相关人员为成员的“1.2”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：江苏宏澄建设有限公司 

　　2.事故发生时间：2017年1月2日20时左右 

　　3.事故发生地点：3#厂房西南侧空地 

　　4.事故类别：高处坠落 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：94.5万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.工程概况： 

　　工程名称：3#厂房 

　　建设单位：昆山市金鹿电机有限公司 

　　施工单位：江苏宏澄建设有限公司 

　　监理单位：无 

　　工程地点：昆山市周市镇陆扬金茂工业园区环球路58号 

　　项目经理：王建忠 

　　建设规模：2609.78平方米 

　　合同价格：280万元 

　　9.事故单位概况： 

　　江苏宏澄建设有限公司是一家有限责任公司，注册地址：江阴市人民西路133号，法人代表：居晓文，经营范围：土木工程建筑，地基基础施工，水电暖通安装，建筑装饰装潢，钢结构制作安装，机械设备、电子产品的安装，土石方施工，市政道路，桥梁建设，房屋拆除，依法须经批准的项目，相关部门批准后方可开展经营活动。 

　　10.事故现场勘察情况： 

　　（1）3#在建厂房塔楼南侧脚手架向东延伸将近一跨架体（1.5米左右），扣除塔楼（四楼）檐口外伸长度1.0米左右，剩余延伸将近0.5米；三楼脚手架立杆高出楼面尤其三楼部位脚手架高出楼面一步架体（1.5米），塔楼（四楼）部位脚手架未按脚手架搭设规范搭设，脚手架应高于操作层。 

　　（2）3#在建厂房南侧脚手架脚手板未按规范铺设，现场没有供作业人员上下楼的安全通道。 

　　（3）3#在建厂房南侧脚手架架体外侧安全网封闭不严。 

　　11. 汤仕兵尸表检验情况： 

　　《法医学尸表检验意见书》（（昆）公（物）鉴（尸检）字[2017]31号7） 

　　（1）尸表检验：尸长175.0㎝，发育正常，头颅外观未见畸形、两眼瞳孔等大等圆、直径均为0.6㎝，鼻腔未见损伤，口腔粘附血迹，两侧外耳道未见损伤，颈部无损伤，胸廓外观无畸形，腹部平坦，右下腹部线条形陈旧疤痕一处，长度为8.5㎝，背部线条形平行表皮剥脱伴皮下出血多处，大小为12.0㎝×7.5㎝，左手背表皮剥脱伴皮下出血一处，大小为3.0㎝×1.5㎝，左手食指、中指、环指和小指近节指关节背侧表皮剥脱伴皮下出血各一处，大小自0.5㎝×0.5㎝至0.1㎝×0.1㎝不等，右手背表皮剥脱伴皮下出血两处，大小均为0.2㎝×0.2㎝，右侧小腿前端表皮剥脱一处，大小为1.0㎝×0.5㎝。  

　　（2）论证：根据尸表检验所见，汤仕兵口腔粘附血迹，背部多处线条形平行表皮剥脱伴皮下出血，两侧手背及右侧小腿前端多处表皮剥脱伴皮下出血，综上所述。分析认为汤仕兵不排除颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤死亡可能。 

　　（3）检验意见：汤仕兵不排除颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤死亡可能。 

　　12.日常监管情况： 

　　该工程于2016年7月8日办理安全监督手续，安监号：320583201607080401，住建局安监站介入监督后，对该项目多次进行了安全监督检查工作： 

　　（1）2016年7月19日，住建局安监站赴施工现场进行开工前的安全技术交底工作，并现场向建设单位、施工单位签发江苏省建筑安全监督总站制定的建设工程安全监督告知书； 

　　（2）2016年9月2日，住建局安监站对该工程进行日常安全监督抽查，针对现场文明施工、施工用电以及施工机具方面存在的安全隐患现场签发停工类整改通知书； 

　　（3）2016年11月23日，住建局安监站对该工程进行日常安全检查，未发现重大安全隐患。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2017年1月2日20时左右，江苏宏澄建设有限公司在建项目昆山市金鹿电机有限公司3#厂房工地上，瓦工刘桂付和唐文满在三楼上面的楼顶进行地面找平作业，汤仕兵在进行木模拆除作业。 

　　作业完成后，汤仕兵从3#厂房南侧下楼，随后刘桂付和唐文满从3#厂房东侧攀爬脚手架下楼。刘桂付和唐文满下楼后行走至3#厂房西侧的水池洗时，听到有人叫唤的声音，两人查看后发现，汤仕兵躺在3#厂房西南侧空地上，唐文满随后打了“120”急救电话，后经120急救医现场确认汤仕兵已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　汤仕兵在三楼顶楼完成作业后攀爬脚手架下楼的过程中不慎坠落地面死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.江苏宏澄建设有限公司安全管理不到位，未搭设供作业人员上下楼的安全通道。 

　　2.江苏宏澄建设有限公司主要负责人居晓文未认真履行安全生产管理职责。 

　　3.江苏宏澄建设有限公司项目经理王建忠，作为项目安全生产第一责任人，未认真履行安全检查的职责，对项目部人员安全教育不到位。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，昆山市金鹿电机有限公司3#在建厂房项目“1.2”高处坠落事故是一起因安全设施缺失、安全管理缺失造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.江苏宏澄建设有限公司安全管理不到位，未搭设供作业人员上下楼的安全通道，对事故的发生负有主要责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对江苏宏澄建设有限公司实施行政处罚；建议昆山市住建局对江苏宏澄建设有限公司进行处理。 

　　2.江苏宏澄建设有限公司主要负责人居晓文未认真履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对居晓文实施行政处罚。 

　　3.江苏宏澄建设有限公司项目经理王建忠，作为项目安全生产第一责任人，未认真履行安全检查的职责，对项目部人员安全教育不到位，对事故的发生负有责任，建议昆山市住建局对王建忠进行处理。 

　　4.汤仕兵在三楼顶楼完成作业后攀爬脚手架下楼的过程中不慎坠落地面死亡，对事故发生负有责任，鉴于汤仕兵已在事故中死亡，建议不追究汤仕兵相关责任。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1.严格落实企业安全生产主体责任。江苏宏澄建设有限公司要落实安全生产主体责任，认真按照“抓源头、抓基础、抓落实”的工作要求，严格执行领导现场带班、安全隐患自查自纠和安全隐患排查治理等制度；要针对事故原因制定预防高处坠落事故的安全措施，加强对作业人员的安全知识教育，确保制定好的各项安全生产规章制度落到实处，加强施工现场的安全管理和巡查工作。昆山市金鹿电机有限公司3#在建厂房项目在经过复查后方可恢复施工。 

　　2.严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。周市镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强建筑工地日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；昆山市住建局要将此次事故通报给各建筑施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要督促企业严格按照行业标准搭设相关安全设施；做好事故警示教育，举一反三，督促企业认真吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

　　昆山市金鹿电机有限公司3#在建厂房项目 

　　“1.2”高处坠落事故调查组 

　　2017年7月3日