昆山千灯镇中央景园工程“12.24”其他伤害事故调查报告

2016年12月24日16时左右，位于千灯镇汉昆路以东、新虹路以北的中央景园工程项目临时办公楼工地上发生一起其他伤害事故，造成1名员工死亡。

　　接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市住建局、千灯镇建管所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，千灯镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市住建局、市总工会及千灯镇相关人员为成员的“12.24”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：浙江贤升建设有限公司 

　　2.事故发生时间：2016年12月24日16时左右 

　　3.事故发生地点：千灯镇汉昆路以东，新虹路以北的中央景园工程项目临时办公楼工地上 

　　4.事故类别：其他伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：101万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故单位概况： 

　　浙江贤升建设有限公司是一家有限责任公司，法人代表：沈云康，注册地址：绍兴市柯桥区齐贤镇陶里村岙则山，注册资本：壹亿零陆万元整，成立日期：2005年12月23日，经营范围：房屋建筑工程、市政公用工程、地基与基础工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程（凭资质经营）。 

　　9.日常监管情况： 

　　因该项目正在搭建临时设施，未纳入建筑安全监管范围内。 

　　二、事故经过 

　　2016年12月24日下午16时左右，中央景园项目临时办公楼的施工现场，瓦工万成林和宋达桂正站在1.7米高的临时操作平台上砌筑办公室二楼的隔墙，薛华云在下面给他们递砖和灰，三人在墙体同侧。此时隔墙已基本砌筑完成，只剩墙体中部的最后一皮砖（7、8块砖），高度为2.9米。宋达桂从操作平台上拿起砖起身准备砌筑时发现万成林后仰从操作平台上跌落。经查看，万成林后脑及右耳流血。工友们把万成林抬下楼后，技术负责人员冯文忠立刻拨打了120急救电话，17时将万成林送至昆山市中医院，后经抢救无效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　万成林站立的操作平台固定不牢靠，未采取安全防范措施，操作平台上的木板晃动，万成林失稳后跌落地面，其安全帽帽带没系紧导致安全帽脱落，头部着地后死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.浙江贤升建设有限公司安全管理存在缺失，安全检查不到位，安全教育不到位，提供的施工现场操作平台木板未绑扎固定，事故未正式调查前现场施工作业人员擅自清理事故现场，导致相关部门调查取证困难。 

　　2.浙江贤升建设有限公司主要负责人沈云康未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除存在的生产安全事故隐患。 

　　3.浙江贤升建设有限公司项目部现场负责人冯文忠履行安全生产管理职责不到位，未组织人员对操作平台进行验收，未安排人员对现场作业情况进行安全检查。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，千灯镇中央景园工程“12.24”其它伤害事故是一起因安全防范措施缺失、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.万成林站立的操作平台固定不牢靠，未采取安全防范措施，操作平台上的木板晃动，万成林失稳后跌落地面，其安全帽帽带没系紧导致安全帽脱落，头部着地后死亡，对事故的发生负有主要责任，鉴于万成林已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。 

　　2.浙江贤升建设有限公司安全管理存在缺失，安全检查不到位，安全教育不到位，提供的施工现场操作平台木板未绑扎固定，事故未正式调查前现场施工作业人员擅自清理事故现场，导致相关部门调查取证困难，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对浙江贤升建设有限公司实施行政处罚；建议昆山市住建局对浙江贤升建设有限公司进行处理。 

　　3.浙江贤升建设有限公司主要负责人沈云康未能督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现并消除存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对沈云康实施行政处罚。 

　　4.浙江贤升建设有限公司项目部现场负责人冯文忠履行安全生产管理职责不到位，未组织人员对操作平台进行验收，未安排人员对现场作业情况进行安全检查，对事故发生负有责任，建议浙江贤升建设有限公司对冯文忠进行处理，并将处理结果报至昆山市住建局。 

　　五、事故整改和防范措施建议 

　　1.严格落实企业安全生产主体责任。浙江贤升建设有限公司要落实安全生产主体责任，认真按照“抓源头、抓基础、抓落实”的工作要求，严格执行领导现场带班、安全隐患自查自纠和安全隐患排查治理等制度；要针对事故原因制定预防高处坠落事故的安全技术措施，加强对作业人员的安全知识教育和上岗前的安全技术交底，确保制定好的各项安全生产规章制度落到实处，加强施工现场的安全巡查工作。中央景园工程项目临时办公楼工地在经过复查后方可恢复施工。 

　　2.严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。千灯镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强建筑工地日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作；昆山市住建局要将此次事故通报给各建筑施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要加强安全防护和现场安全巡查工作；做好事故警示教育，举一反三，督促企业认真吸取事故教训，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。 

千灯镇中央景园工程“12.24”

其他伤害事故调查组

2017年2月24日