张浦镇中盐昆山有限公司“11.2”机械伤害事故调查报告

2016年11月2日9时30分左右位于张浦镇振新东路8号的中盐昆山有限公司内发生一起机械伤害事故，造成１人死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市安监局及张浦镇人民政府相关人员立即赶到事故现场，会同公安部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后工作已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，张浦镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及张浦镇相关人员为成员的“11.2”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：中盐昆山有限公司 

　　2.事故发生时间：2016年11月2日9点30分左右 

　　3.事故发生地点：中盐昆山有限公司联碱装置煅烧工序重灰B炉 

　　4.事故类别：机械伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：133万元 

　　7.伤亡人员概况： 

　　8.事故单位概况： 

　　中盐昆山有限公司是一家有限责任公司（法人独资），法人代表：屈宪章，注册地址：张浦镇振新东路8号，成立日期：2001-01-21，经营范围：生产及销售纯碱、农用及工用氯化铵；五金机电、金属材料、机械及配件销售。下列项目在原厂址玉山镇朝阳东路288号生产：生产及销售农用碳酸氢铵、石灰、氮磷钾复合肥；危险化学品限生产：硫磺、一氧化碳、氢气、液化氨（含氨>50%）；电力及蒸汽的生产和供应；与以上产品生产工艺、生产技术的技术咨询、技术服务；货物进出口和技术进出口（法律、行政法规规定前置许可经营、禁止经营的除外）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 

　　中盐昆山有限公司目前正处于试生产阶段，试生产期限为2016年3月29日至2016年12月28日。 

　　9.事发设备及现场勘查情况： 

　　中盐昆山有限公司联碱装置重灰工序四楼的水合机处于停机状态，检查孔敞开，有一出料口（长40厘米，宽40厘米）直通二楼煅烧炉（高度9.5米），二楼煅烧炉正常运转，出料口没有挡板等安全防护设施，设备及平台附近未见安全警示标识及岗位安全操作规程。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2016年11月2日7时45分左右，中盐昆山有限公司联碱装置管理助理陶玉良到达煅烧岗位现场，当时重灰B炉暖炉工作已经结束，煅烧炉已经开启。陶玉良通知开启水合机，发现水合机内有粘结现象且有碱块，便通知当班夜班人员胡春柳在水合机外监护，自己进入水合机内清理碱块。 

　　陶玉良作业至8时20分左右，胡春柳下班，陶玉良通知白班巡检组组长高强作为监护人，9时左右陶玉良再次进入水合机清理碱块。 

　　9时30分左右，在水合机内清理碱块的陶玉良听见响声的时候，转头发现高强已经掉入水合机下料口内，并顺着溜管掉落至二楼煅烧炉内，陶玉良通知当班工长唐荣芳停止煅烧炉，发现高强已在煅烧炉内死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　陶玉良、高强违规作业，在二楼煅烧炉没有停止运转且水合机出料口没有安全防护的情况下，进入水合机内清理碱块，高强掉入水合机出料口内，并顺着溜管掉落至二楼煅烧炉内导致死亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.中盐昆山有限公司安全生产管理不到位，未制定联碱装置岗位安全操作规程，联碱装置的安全防护措施缺失，生产安全事故隐患排查不到位。 

　　2.中盐昆山有限公司主要负责人屈宪章未能认真履行安全生产管理职责，未建立、健全安全生产规章制度及安全操作规程，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现并消除联碱装置存在的生产安全事故隐患。 

　　3.中盐昆山有限公司总经理刘长兵、安全总监宋国江、安全管理科科长黄健未履行其安全生产管理职责，未发现并消除联碱装置存在生产安全事故隐患。 

　　4.中盐昆山有限公司联碱装置经理阚文生现场安全管理缺失，未能及时发现并消除联碱装置生产安全事故隐患。 

　　5.中盐昆山有限公司联碱装置经理助理许建林发现陶玉良违规进入水合机清理碱块，未及时制止。 

　　6.中盐昆山有限公司联碱装置当班工长唐荣芳、安全员赵雪生现场安全管理缺失。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，张浦镇中盐昆山有限公司“11.2”机械伤害事故是一起因员工违规作业、企业制度不完善、现场安全管理确失造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.陶玉良、高强违规作业，在二楼煅烧炉没有停止运转且水合机出料口没有安全防护的情况下，进入水合机内清理碱块，高强掉入水合机出料口内，并顺着溜管掉落至二楼煅烧炉内导致死亡，对事故的发生负有主要责任，鉴于高强已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。 

　　2.中盐昆山有限公司安全生产管理不到位，未制定联碱装置岗位安全操作规程，联碱装置的安全防护措施缺失，生产安全事故隐患排查不到位，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对中盐昆山有限公司实施行政处罚。 

　　3.中盐昆山有限公司主要负责人屈宪章未能认真履行安全生产管理职责，未建立、健全安全生产规章制度及安全操作规程，对公司安全生产工作督促、检查不到位，未能及时发现并消除联碱装置存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对屈宪章实施行政处罚。 

　　4.对本次事故发生负有责任的陶玉良、刘长兵、宋国江、黄健、阚文生、许建林、唐荣芳、赵雪生等人，建议由中盐昆山有限公司进行处理。 

　　五、事故防范措施的落实 

　　为认真吸取事故教训，针对事故发生原因，提出如下意见： 

　　1.中盐昆山有限公司要严格按照国家安全生产法律、法规有关规定，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全企业安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位安全操作规程，改善安全生产条件，提高安全生产水平；要依据国家标准和行业标准做好设备的安全防护，加强日常的隐患排查治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患，确保企业安全生产。 

　　2.中盐昆山有限公司主要负责人屈宪章要认真履行安全生产管理职责，强化日常安全生产监督和检查，要认真吸取本次事故教训，举一反三，针对此次事故中所暴露出管理上的缺陷和不足，建立、健全各项安全生产规章制度及安全操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作，确保企业安全生产。 

　　3.各区镇要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，切实加强企业的监管力度和事故预防工作。安全生产监督管理部门要加强事故管理工作，督促同类企业认真吸取事故教训，积极排查同类生产安全事故隐患，预防事故的发生，要针对此次事故发生的原因，督促企业开展安全生产自查自纠工作，重点检查企业各项规章制度的制定及执行情况、员工安全生产教育培训情况和安全操作规程制定、执行情况、设备设施的安全防护情况，要督促企业根据各自的生产经营特点，开展具有针对性的隐患排查治理工作，防止同类生产安全事故的发生。 

　　张浦镇中盐昆山有限公司“11.2” 

　　机械伤害事故调查组  

　　2016年11月16 日