昆山花桥经济开发区康桥国际学校四期工程“6.2”起重伤害事故调查报告

2016年6月2日23时左右，位于花桥经济开发区由江苏永泰建造工程有限公司承建的康桥国际学校四期项目工程建筑工地，发生一起起重伤害事故，造成1名员工死亡。 

　　接到事故报告后，昆山市住建局、昆山市安监局、昆山市公安局等部门相关人员立即赶到事故现场，开展现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿已完成。 

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以昆山市安监局局长为组长，市住建局副局长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市住建局、市安监局、市公安局、市总工会及花桥经济开发区规建局相关人员为成员的“6.2”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。 

　　事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下： 

　　一、事故概况 

　　1.事故单位名称：江苏永泰建造工程有限公司 

　　2.事故发生时间：2016年6月2日23时左右 

　　3.事故发生地点：康桥国际学校四期项目工程建筑工地吊桩区 

　　4.事故类别：起重伤害 

　　5.事故等级：一般事故 

　　6.直接经济损失：104万元 

　　7.伤亡人员概况：

　　8.工程概况： 

　　工程名称：康桥国际学校四期北侧教学楼、北侧运动馆、北侧宿舍楼A及连廊、门卫、司令台、地下室（含人防）及操场、篮球场工程 

　　建设单位：昆山领尚教育发展有限公司 

　　施工单位：江苏永泰建造工程有限公司 

　　监理单位：盐城市工程建设监理中心有限公司 

　　设计单位：苏州设计研究院股份有限公司 

　　方桩生产厂家：苏州汤始建华管桩有限公司 

　　工程地点：昆山市花桥开发区花桥开发区集善路东侧、金捷路北侧 

　　项目经理：王安国 

　　建设规模：53924.61平方米 

　　合同价格：20062.0695万元 

　　9.事故发生单位情况： 

　　事故发生单位名称：江苏永泰建造工程有限公司 

　　法人代表：居平国 

　　项目经理：王安国 

　　注册资本：10098万元 

　　公司类型：有限责任公司 

　　经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包一级、市政公用工程施工总承包二级、地基与基础工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、机电设备安装工程专业承包二级等。 

　　安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字[2005]120253 

　　10、现场勘验情况： 

　　（1）事发时间为6月2日23时，施工单位江苏永泰建造工程有限公司在未办理夜间施工许可证的情况下进行桩基施工。 

　　（2）吊机下吊钩距离地面距离约为7.8米，上吊钩距离地面约为13.9米，吊钩未设有防脱装置，吊机上吊钩开口度增加量较大。 

　　（3）现场断桩上未见用于吊桩过程中避免桩与桩锤或机架碰撞的拉绳。 

　　（4）施工单位提供的吊机驾驶人员邱心力的特殊工种作业人员上岗证为无效证件，且未能提供桩基施工起吊司索工马征明的上岗证件。 

　　（5）事发时监理人员朱建于在项目部办公室，没有在桩基施工现场旁站。 

　　（6）该实心方桩桩长15米，截面为500mm×500mm，主筋为16Φ12.6钢棒，断桩上段长度为5.15米，下段长度为9.85米，断裂面较为整齐，上部十二根钢棒全部断裂，底部四根钢棒撕脱。 

　　（7）断桩检测报告（2016-H-10642、2016-L-5211，E04820431600008、E04820431600009）显示，混凝土取芯六个试件抗压强度分别为61.4、63.2、59.3、67.8、52.6、50.6MPa。钢棒化学成分、直径强度符合产品依据的《预应力混凝土用钢棒》GB/T5223.3-2005有关规定，断后伸长率和最大伸长率未达到该标准的有关规定。 

　　（8）根据断桩取样检测报告（2016-H-10642、2016-L-5211，E04820431600008、E04820431600009），经分析，该方桩质量缺陷不足以导致其在正常起吊移位过程中发生断裂。 

　　二、事故经过及应急处置情况 

　　2016年6月2日晚上23时左右，桩机吊机驾驶员邱心力在起吊移位预应力实心方桩时，桩身发生断裂，断桩砸向吊车驾驶室，邱心力离开驾驶室后被断桩击倒。 

　　现场捆桩人员马征明、桩机操作人员付永胜及现场安全员陈长友听到撞击声音后爬到机器平台上，发现邱心力躺在驾驶室门边上的机器平台上，还有一点气息，陈长友拨打了120急救电话，随后陈长友和几个工人用木板把邱心力抬到工地大门口，120救护车来到现场后发现邱心力已经死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性质认定 

　　（一）直接原因 

　　江苏永泰建造工程有限公司吊机驾驶员邱心力在进行方桩起吊移位时，桩底部滑入水坑，桩身发生震动，在吊机吊钩未设有防脱装置的情况下，钢丝绳脱钩，且该桩起吊时桩身未栓防撞拉绳，使方桩与桩机钢配重发生碰撞，造成桩身断裂，断桩砸中邱心力。 

　　（二）间接原因 

　　1.施工单位江苏永泰建造工程有限公司在未办理夜间施工许可证的情况下，安排无吊车操作资质的邱心力及无司索工资质的马征明进行吊桩作业，在进行吊桩作业的过程中现场安全管理不到位，吊机吊钩未设有防脱装置。 

　　2.江苏永泰建造工程有限公司主要负责人居平国未能履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能发现在吊桩过程中存在的生产安全事故隐患。 

　　3.江苏永泰建造工程有限公司项目经理王安国安全管理不到位，未能发现在吊桩过程中存在的生产安全事故隐患。 

　　4.江苏永泰建造工程有限公司安全员陈长友安全巡视检查不到位，未能发现在吊桩过程中存在的生产安全事故隐患。 

　　5.江苏永泰建造工程有限公司司索工马征明未能履行其工作职责。 

　　6.监理单位盐城市工程建设监理中心有限公司现场监督不力，未发现并制止江苏永泰建造工程有限公司在夜间施工进行吊桩作业过程中存在的生产安全事故隐患。 

　　7.监理单位盐城市工程建设监理中心有限公司总监周长春安全监管不到位，未能发现在吊桩过程中存在的生产安全事故隐患。 

　　8.监理单位盐城市工程建设监理中心有限公司旁站监理员朱建于未履行旁站监理职责，对施工现场安全监管不到位。 

　　9.建设单位昆山领尚教育发展有限公司对施工单位的安全监管不到位，将工程发包给江苏永泰建造工程有限公司后未对其施工过程中的安全生产工作进行统一协调、管理。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组经调查认定，花桥经济开发区康桥国际学校四期工程“6.2”起重伤害事故是一起因夜间违规施工、操作人员无证上岗、安全管理不到位造成的生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议 

　　1.江苏永泰建造工程有限公司吊机驾驶员邱心力在没有操作吊机资质的情况下操作吊机进行吊桩作业，造成方桩脱钩，对事故的发生负有主要责任，鉴于邱心力已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。 

　　2.施工单位江苏永泰建造工程有限公司在未办理夜间施工许可证的情况下，安排无吊车操作资质的邱心力及无司索工资质的马征明进行吊桩作业，在进行吊桩作业的过程中现场安全管理不到位，吊机吊钩未设有防脱装置，对事故发生负有责任。建议昆山建设行政主管部门按照行业规定，对江苏永泰建造工程有限公司进行处理；建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对江苏永泰建造工程有限公司实施行政处罚。 

　　3.江苏永泰建造工程有限公司主要负责人居平国未能履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位，未能发现在吊桩过程中存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对居平国实施行政处罚。 

　　4.江苏永泰建造工程有限公司项目经理王安国安全管理不到位，未能发现在吊桩过程中存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议昆山建设行政主管部门按照行业规定，对王安国进行处理；建议昆山市公安局追究王安国刑事责任。 

　　5.江苏永泰建造工程有限公司安全员陈长友安全巡视检查不到位，未能发现在吊桩过程中存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议昆山建设行政主管部门按照行业规定，对陈长友进行处理。 

　　6.监理单位盐城市工程建设监理中心有限公司现场监督不力，未发现并制止江苏永泰建造工程有限公司在夜间施工进行吊桩作业过程中存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议昆山建设行政主管部门按照行业规定，对盐城市工程建设监理中心有限公司进行处理。 

　　7.监理单位盐城市工程建设监理中心有限公司总监周长春安全监管不到位，未能发现在吊桩过程中存在的生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议昆山建设行政主管部门按照行业规定，对周长春进行处理。 

　　8.监理单位盐城市工程建设监理中心有限公司旁站监理员朱建于未履行旁站监理职责，对施工现场安全监管不到位，对事故的发生负有责任。建议昆山建设行政主管部门按照行业规定，对朱建于进行处理。 

　　9.建设单位昆山领尚教育发展有限公司对施工单位的安全监管不到位，将工程发包给江苏永泰建造工程有限公司后未对其施工过程中的安全生产工作进行统一协调、管理，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对昆山领尚教育发展有限公司实施行政处罚。 

　　10.建议江苏永泰建造工程有限公司对本次事故发生负有相关责任的马征明及相关人员进行处理，并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。 

　　11.建议昆山市建筑工程质量监督站对方桩生产厂家苏州汤始建华管桩有限公司就方桩存在的质量问题进行处理。 

　　五、事故防范措施的落实 

　　为认真吸取事故教训，针对事故发生原因，提出如下意见： 

　　1.施工单位江苏永泰建造工程有限公司要在此次事故中认真吸取教训，主要负责人要确实履行安全生产管理职责，并要其各级安全生产管理人员落实各级安全生产管理责任；切实加强对施工现场各施工环节的安全管理，强化施工现场的安全检查、巡查，及时发现事故隐患并跟踪整改过程，确保落实到位；要对本单位特种作业人员的资质情况进行排查，不得安排未取得特种作业资质的人员从事特种作业；要遵守各项法律法规的要求在规定时间内进行施工作业。 

　　2.监理单位盐城市工程建设监理中心有限公司应确实履行监理职责，做好施工现场的现场监督管理工作，及时发现并制止施工过程中存在的各类隐患，相关监理人员要切实做好施工现场的巡查工作，及时发现并制止各类违规、违法行为。 

　　3.建设单位昆山领尚教育发展有限公司应从此次事故中吸取教训，进一步加强对施工单位的日常安全生产工作进行督促、检查，并切实履行发包方的安全生产责任及义务。 

　　4.花桥经济开发区管委会要认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，高度重视安全生产工作，切实加强建筑工地的监管力度和事故预防工作；要督促事故单位开展隐患排查，按要求落实整改，将整改报告报至花桥经济开发区规建局。花桥经济开发区规建局要将此次事故通报给各在建的施工项目，督促其认真吸取事故教训，确实落实安全生产主体责任，做好制度建立、教育培训、隐患排查、施工现场管理等基础工作，防止类似事故的发生。 

　　花桥经济开发区康桥国际学校四期工程 

　　“6.2”起重伤害事故调查组