宁波奉化君宇纸箱厂“12·21”一般机械伤害事故调查报告

  2019年12月21日7时左右，宁波奉化君宇纸箱厂经营者毛立均在操作平压压痕切线机过程中发生一起一般机械伤害事故，致毛立均当场死亡。死者，毛立均，男，汉族，1968年8月出生，浙江省宁波市奉化区溪口镇石门村人，身份证号码：xxx。

一、事故单位概况

    宁波奉化君宇纸箱厂（以下简称君宇纸箱厂），浙江省宁波市奉化区岳林街道麻厂路400号，公司成立于2019年6月6日，企业类型为个体工商户，统一社会信用代码91330283MA2GR6404B，经营范围为纸箱的制造、加工。经营者毛立均，男，汉族，1968年8月出生，宁波奉化人，公民身份号码：330224196808124539。

    事故设备为型号为PYQ(ML)1400的平压压痕切线机，本机器用于对纸箱板进行凹凸压痕。现场堪验时，事故平压压痕切线机固定压台上U型安全杠与吊装环用尼龙带捆扎，致U型安全杠失效。

二、事故发生经过和事故救援情况

   2019年12月21日4时50分左右，毛立均独自到达君宇纸箱厂车间开始工作。6时左右，卡车司机魏凯到君宇纸箱厂送货，毛立均给魏凯指定卸货位置后继续操作平压压痕切线机。7时左右，魏凯发现毛立均的头和双手被挤压在平压压痕切线机的固定压台上。魏凯见状，立刻拨打110、120，后经120现场医务人员确认毛立均已当场死亡。

目前，相关善后工作已妥善处理完毕。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

（1）经营者毛立均，安全意识淡薄，为方便生产作业，用尼龙带将平压压痕切线机固定压台上U型安全杠与吊装环捆扎，导致固定压台上U型安全杠失效，这是导致此次事故的直接原因。

（2）平压压痕切线机的右侧是活动压台与固定压台的咬合面最危险的部位，毛立均未按要求对该区域进行安全防护，并且站在这个危险部位进行操作，也是导致此次事故的直接原因。

2、间接原因

毛立均既是企业经营者又是设备操作者，未制定平压压痕切线机安全操作规程，也未进行平压压痕切线机安全操作培训，也是导致这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

据以上分析，调查组认为，本起事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

     君宇纸箱厂，经营者毛立均。安全意识淡薄,为图方便用尼龙带将平压压痕切线机固定压台上U型安全杠与吊装环捆扎，导致固定压台上U型安全杠失效；且站在咬合面最危险的部位作业；身为君宇纸箱厂经营者兼操作工，未制定平压压痕切线机安全操作规程；未进行平压压痕切线机安全操作培训。对该起事故的发生负全部责任，鉴于其已在本起事故中死亡，不予追究事故责任。

五、整改措施和意见

1.君宇纸箱厂要加强对机器设备检查、检测与检修，确保正常运行。

2.君宇纸箱厂要制定本单位生产安全操作规程；按要求对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

3.要求奉化区岳林街道深刻汲取事故教训，举一反三，加强安全生产工作监管力度，及时发现并消除生产安全事故隐患，杜绝类似事故的发生。