压路机司机无证上岗，碾压他人致死！江苏盐城大丰市路桥工程总公司“8·4”一般车辆伤害事故调查报告

2018年8月4日13时10分左右，由大丰市路桥工程总公司承接施工的351省道大丰草庙至草堰段改扩建项目工程（LM-3标段）进行水稳层压实作业时，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失86.48万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》（大政发〔2008〕70号）的规定，经区政府授权，8月6日，由区安监局牵头，区监委、公安局、交通运输局、总工会等单位和部门相关人员参加，组成大丰市路桥工程总公司“8·4”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、造成的人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，针对暴露出的问题提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况及有关情况

（一）事故单位基本情况

1.建设单位：盐城市大丰区交通投资有限责任公司（以下简称大丰交投公司），成立于1999年11月19日，位于盐城市大丰区幸福西路6号，公司类型为有限责任公司，注册资本4.53亿元人民币，经营范围为交通资产投资、租赁、经营、管理;土地开发经营;建筑材料销售。该公司为国有控股公司，法定代表人桂伯祥。因公司初步实现政企分离，实施的交通工程项目的日常管理工作仍由区交通运输局负责。

2.施工单位：大丰市路桥工程总公司（以下简称大丰路桥公司），成立于1994年5月7日，位于盐城市大丰区常新路东侧，公司类型为全民所有制，法定代表人、总经理宗晓荣，注册资本10088万元，经营范围为公路、桥梁工程、市政公用工程、园林绿化工程、水利工程建筑等。公司具备江苏省建设厅颁发的公路工程施工总承包贰级资质、公路路面工程专业承包贰级资质和公路路基工程专业承包贰级资质，2017年11月27日，取得建筑施工《安全生产许可证》（证书编号:苏JZ安许证字〔2005〕170110，有效期至2020年5月21日）。该公司中标351省道大丰草庙至草堰段改扩建项目工程（LM-3标段）后成立项目部，项目经理为吉占泉、专职安全员为徐伟、顾峰。三人均具有《公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。

3.监理单位：江苏中源工程管理股份有限公司（以下简称江苏中源公司），成立于2015年2月16日，位于南京市六合经济开发区龙中路88号，公司类型为股份有限公司（非上市），法定代表人王俊鹏，注册资本5000万元，经营范围为工程项目管理、工程勘察、工程设计、工程造价咨询、工程招标代理、工程监理等，公司具有公路工程甲级监理资质。该公司受大丰交投公司委托对351省道大丰草庙至草堰段改扩建项目工程（G15-G204段）实施监理，成立了监理部，总监理工程师为陈林，现场监理为陈祥等共7人，事故区域由陈祥负责，陈林具有公路工程监理工程师资格证书（证书编号：JGJ1131612）,陈祥于2011年12月16日至2012年1月11日参加监理业务培训并经考核合格取得公路工程监理业务培训结业证书。

（二）事故工程相关情况

351省道大丰草庙至草堰段改扩建项目路面工程（以下简称“351省道草庙至草堰段工程”）范围为临海高等级公路（G228）至204国道段。路线全长43.891km，其中利用草川公路老路扩建里程约29.9km，新建段里程约13.991km。LM-3标段起于白驹互通匝道西约250米处终于草堰镇草堰村一组204国道附近，全线采用双向四车道一级公路标准，路基标准断面宽26米，沥青砼路面，设计行车速度100公里/小时。

该工程（LM-3标段）由大丰交投公司建设，经盐城招标代理有限公司代理，大丰路桥公司参与投标。2018年5月30日，大丰路桥公司中标该工程，同日，大丰交投公司向大丰路桥公司发出了中标通知书。2018年5月31日，双方签订了《施工合同》，《施工合同》明确吉占泉为项目经理，合同总价5655.0014万元。

项目施工过程中，大丰路桥公司租用卞宏余的机械设备进行水稳层施工，并同时由卞宏余提供机械设备操作人员。卞宏余为大丰路桥公司代表工，水稳层施工队负责人。大丰路桥公司租用卞宏余水稳机械设备进行水稳层施工，未签订合同协议。

2018年7月13日，江苏中源公司总监理工程师陈林向大丰路桥公司签发《开工令》。7月21日，工程正式开工。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地位于351省道草庙至草堰段工程LM-3标段左幅（距G204国道360米左右），桩号：K43+500左右，位于草堰铁道桥北500米左右。发生事故的柳工牌压路机位于道路南侧，车头朝西、车尾向东。距车尾1米左右的正东方向有一个安全帽和一只被碾碎的打火机散落在地面上。现场路南南北各有一台摊铺机和两台振动压路机。

事故压路机为柳工牌压路机，型号为CLG626R,额定功率132KW,工作质量26000kg,压实宽度2750mm,未登记在项目部《机械设备登记表》中。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2018年8月4日，根据工程进度的安排，上午5时左右，杨春明、杨春书、刘广宽等6名立模工来到351省道草庙至草堰段工程上进行立模作业。11时左右，立模工序结束，杨春明等六人吃过午饭后便在351省道旁的树林中休息，其余施工人员相继施工完后也在现场休息，现场只剩下3台压路机在工作。13时05分左右，两台振动压路机的振动工序结束后碾压压路机驾驶员夏月康开始驾驶压路机在道路南侧进行压路作业。夏月康先从东向西压了一遍，然后再从西向东压。此时正在路边摊铺机帮忙照看压路机作业的施工队长徐立高和驾驶员夏月康都看到杨春明沿着351省道中间的中分带（预留绿化带）从西向东走，走到压路机西北方向后停了下来，夏月康继续倒车行驶进行压路作业，这时运送水稳材料的料车到了，徐立高便转头去看料车。压路机向后倒了4、5米左右，夏月康感觉到车轮颠了一下，便立即停车，随后将压路机向前行驶了1米，回头看到杨春明被压路机压到了。

（二）事故救援情况

事故发生后，压路机驾驶员立刻下车查看并向现场人员呼救，徐立高和施工现场负责人管龙威赶到现场，正在树林里休息的其余5个立模工也赶到了现场。只见杨春明头朝东北、脚朝西、脸朝南侧卧在路面上，双腿遭压路机碾压，尚有意识。现场人员立即拨打了“120”急救电话，管龙威则打电话通知了施工队负责人卞宏余。13时55分左右，“120”急救车赶到现场，医护人员对杨春明实施了抢救，杨春明经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

事故造成1人死亡。死者杨春明，男，66岁，身份证号码320926195311032510，351省道草庙至草堰段工程（LM-3标段）施工人员，盐城市大丰区白驹镇汤舍村人。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失86.48万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

1.夏月康无证上岗作业，违反了交通运输部《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）第3.0.4条规定“特殊作业人员应按相关规定经过专门培训，取得相应资格证书，持证上岗”的规定，且在倒车压路施工过程中未仔细观察，不慎撞倒压路机后方的杨春明并将其碾压致死。

2.杨春明安全意识淡薄，未充分认识到碾压区内存在的安全风险，未按照《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）第7.2.5条第3项“碾压区内人员不得进入，确需进入的应安排专人监护”的规定，擅自进入碾压区且未仔细观察，被正在进行碾压作业的压路机撞倒后碾压导致死亡。

（二）间接原因

1.大丰路桥公司安全生产主体责任不落实。现场安全管理不到位，监护人员未能及时发现并制止杨春明擅自进入碾压区的行为；安全生产教育培训、安全技术交底不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，了解现场施工环境存在的危险因素。

2.大丰路桥公司隐患排查治理不力，施工人员进场时，大丰路桥公司项目部自查发现夏月康未取得压路机操作资格，要求施工队负责人卞宏余更换持有有效特殊作业操作证的人员进行施工。7月30日，项目部又发出通知要求施工队清理无证上岗人员，但未对此事进行跟进，未能及时制止施工现场特种作业人员无证上岗的违章作业行为。

3.江苏中源公司审查不严。对大丰路桥公司三级安全教育、安全技术交底、安全生产责任制落实情况审查不够细致，对施工人员的资质审查存在缺失，未能及时发现和制止夏月康无证上岗的违章作业行为;未检查发现施工方使用的柳工牌压路机（CLG626R）未登记在项目部的《机械设备登记表》中。

（三）事故性质

综上分析，调查组认为，这是一起压路机驾驶员无证上岗作业，施工人员安全意识淡薄；大丰路桥公司安全责任落实不到位；监理公司审查不严而导致的生产安全责任事故。

五、相关行政部门履职情况

351省道大丰草庙至草堰段改扩建项目工程由大丰区交通运输局负责监管，该局质监站和安监科在2018年2月至6月期间定期对该项目进行安全检查并对检查情况予以通报，LM-3标段为该项目的一部分。自2018年7月31日江苏中源公司下发《开工令》至事故发生期间共对LM-3标段进行了11次安全巡查，对该标段的质量、进度、安全提出了管理要求。在2018年8月3日的巡查过程中，巡查人员要求施工队负责人卞宏余完善安全措施，加强安全教育和现场管理。但在多次巡查中并未发现压路机驾驶员无证上岗的安全隐患以及发生事故的压路机未进行机械设备登记的情况。

六、事故责任的认定及处理建议

（一）对事故责任人的处理建议

1.杨春明，男，66岁，大丰路桥公司水稳施工队立模辅助工。安全意识淡薄，未充分认识到碾压区内存在的安全风险，违反《公路工程施工安全技术规范》（JTGF90-2015）第7.2.5条第3项“碾压区内人员不得进入，确需进入的应安排专人监护”的规定，擅自进入碾压区，被正在进行碾压作业的压路机撞倒后碾压导致死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再对其进行责任追究。

2.夏月康，男，65岁，大丰路桥公司水稳施工队压路机驾驶员。未取得压路机操作资格证书，驾驶压路机上岗作业，且在倒车过程中未仔细观察，不慎撞倒在压路机后方行走的杨春明并将其碾压致死，对事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》之规定，建议移交司法机关处理。

3.卞宏余，男，50岁，水稳施工队负责人。对施工队特种作业人员管理不到位，安排无相应资格的人员夏月康进行压路机驾驶作业，在大丰路桥公司项目部发出清理无证上岗人员的通知后仍安排夏月康进行压路机驾驶作业，对事故的发生负有责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议移交司法机关处理。

4.吉占泉，男，42岁，中共党员，大丰路桥公司项目经理。对事故工程的安全监督管理不力。在自查发现夏月康无证上岗的行为后，未能及时督促整改此事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议大丰路桥公司按照公司规定对其严肃处理。建议大丰区交通运输局党委对其予以党纪立案。

5.宗晓荣，男，45岁，中共党员，大丰路桥公司总经理。督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除所承接工程项目施工现场存在的特种作业人员无证上岗作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议区安监局依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。建议大丰区交通运输局党委对其予以党纪立案。

6.顾峰，男，43岁，大丰路桥公司驻351省道LM-3标段项目部安全员。未认真履行安全员职责，三级安全教育流于形式，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由大丰区交通运输局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证书。

7.陈祥，男，28岁，江苏中源公司监理员，事故工程现场监理。事故发生时不在岗，对施工现场的人员资格和机械设备使用情况审查不细，未发现和制止施工人员使用未经登记的压路机和特种作业人员无证上岗的事故隐患，工作存在失职。建议江苏中源公司按有关规定对其进行严肃处理。

8.陈林，男，50岁，江苏中源公司副总经理，351省道大丰草庙至草堰段改扩建项目工程总监。对事故工程的监理不到位，未能及时发现并消除施工人员使用未经登记的压路机和特种作业人员无证上岗的事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议大丰区安监局依据安全生产法律法规对其实施行政处罚。]

（二）对事故责任单位的处理建议

1.大丰路桥公司。事故隐患排查不力，施工现场安全管理不到位；培训教育流于形式；对事故的发生负有责任。建议区安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

2.江苏中源公司。对事故工程的监管存在漏洞，对施工单位的安全生产培训教育、安全技术交底等审查不彻底。对施工人员资格、进场设备审核不细致，对事故的发生负有次要责任。建议区交通运输局依法依规对其进行处理。

3.大丰区交通运输局。对交通工程施工单位监督管理工作存在疏漏。建议责成大丰区交通运输局向大丰区政府作书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）大丰路桥公司要深刻吸取此次事故教训，切实履行安全生产主体责任，杜绝各类生产安全事故的发生。一是要加强对施工人员的安全生产教育培训，确保安全技术交底取得成效，切实提高从业人员风险防范和自我保护能力；二是要加强工程施工现场隐患排查治理，尤其是对特种作业人员的管理，坚决杜绝特种作业无证上岗行为；三是要加强施工现场的安全管理，对存在较大安全风险的作业现场要安排专门人员进行现场监护。

（二）江苏中源公司要切实履行监理责任，按照法律、法规和工程建设强制性标准，加强对工程项目施工阶段的安全监理，在实施监理过程中，严格审查施工单位相关资料，发现存在安全事故隐患的，应当及时督促施工单位整改到位。

（三）区交通运输局要切实履行监管职责，加强对道路施工现场的安全生产管理，加大对施工现场违法违规行为的打击力度，督促建设单位、施工单位落实安全生产主体责任，确保全区安全生产形势持续稳定。