大亚湾西区惠丰城市政污水管网施工“10·30”事故调查报告
2019年10月30日下午19时左右，大亚湾西区惠丰城雨污水管维修施工工地发生土方坍塌事故，导致一人死亡。
根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的有关规定，区管委会于11月1日成立了大亚湾西区惠丰城市政污水管网施工“10˙30”事故调查组。由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任组长，由区纪委监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并聘请有关专家参与。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，和生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。事故调查小组经对事故现场勘察、调阅相关档案材料、询问笔录、专家论证等多种方式，现已查明事故经过和原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和人员的处理意见和防范措施。现将有关情况报告如下：
调查组认定，大亚湾西区惠丰城市政污水管网施工“10˙30”事故是一起一般生产安全责任事故。
（一）项目基本情况
项目名称：大亚湾雨污水管网建设和运营维护工程PPP项目
项目是在2017年5月19日由区管委会常务会议审定大亚湾雨污水管网建设和运营维护工程PPP项目实施方案及合作合同有关事宜。根据〈区管委会常务会议纪要〉〔2017〕6号明确，“原则同意区公用事业局编制的《大亚湾雨污水管网建设和运营维护工程PPP项目实施方案及合作合同》”
监管单位：惠州大亚湾经济技术开发区公用事业管理局（以下简称区公用事业局）
运营单位：惠州大亚湾正闳管道有限公司（以下简称正闳公司）
正闳公司在2018年04月04日成立，企业信用代码：91441300MA51H32T8P企业类型：其他有限责任公司企业。地址：惠州大亚湾澳头黄鱼涌澳子路8号，法定代表人：刘志城，经营范围：包括……雨污水管道智能安全维护；城市设施维护；管道运营维护。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。
该公司于2018年11月15日与区公用事业局签订《大亚湾雨污水管网建设和运营维护工程PPP项目运营协议》（以下简称管网运维工程协议）。管网运维工程协议第6条第一项约定：“正闳公司先行垫付建设投入及运营期间的部分费用、承担相关责任和风险，自行负责建设、运营本项目所需前期投入资金的融资以及项目设施的运营与维护。”第28条约定“正闳公司必须遵守国家和地方有关安全生产的法律、法规、规章及政策性文件，乙方承诺严格按照国家、行业和地方相关标准提供管网设施运行维护服务并承担与此有关的一切安全生产责任。”
项目运营负责人：滕树伟。
企业资质情况
正闳公司是广东正闳基础工程有限公司（以下简称正闳工程公司）的项目公司，正闳工程公司于2013年8月成立，法定代表人：刘志城，经营范围：市政建设工程施工，土石方工程，管道安装施工等。正闳工程公司于2017年6月13日取得《建筑业企业资质证书》，证书编号：D344004505；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级以及建筑工程施工总承包叁级。
（三）维修管网工程概况
2019年10月20日，区公用事业局回复正闳公司《关于排水管网运维移交接受申请的复函》（惠湾公用函〔2019〕1616号）明确：根据你司提供的第一批雨污管网运维移交长度共计230.546公里，及我局核实及会议研究决定，同意将具备建设竣工验收资料的雨污水管网共230.546公里及霞涌小径湾污水提升泵站一座，作为第一批移交内容移交正闳公司运营维护。
正闳公司于2019年10月20日接管了包含龙海二路（即惠丰城雨污水管所属道路）在内的第一批230.546公里管网和霞涌小径湾污水提升泵站的运营维护管养管理工作。
接管后，正闳公司在10月29日常巡检过程中发现西区龙海二路惠丰城公交站附近污水管严重变形、渗漏，存在因管道渗漏引起路面塌陷的风险。10月29日以书面报区公用事业局告知需对西区龙海二路惠丰城公交站附近污水管进行应急维修开挖，根据协议第21条规定，该维护为运营维护的日常维护工作，由正闳公司负责开展。正闳公司在10月29日对道路进行围挡，在30日进行开挖修复。
（四）死者的基本情况
死者：易传义，男，1966年8月出生，53岁，湖南洪江人，工种：管道工。
二、现场勘察情况
（一）事故发生的地点
事故发生地位于龙海二路惠丰城公交站污水管网维护工程开挖沟槽内；沟槽内西北角遗留一黄色安全帽，中间位置遗留有3把铁锹；沟槽北侧龙海二路原路面上堆有土方，施工作业区域周边已做相关围蔽。
（二）沟槽塌方处开挖情况
沟槽开挖处上层为原龙海二路混凝土硬化路面，厚约0.3m，南侧临龙海二路惠丰城公交站站台铺砖区，现场采用挖机垂直开挖；开挖沟槽宽度约2m，长度约为6m，深度约为2m（局部2.3m）。
沟槽南侧惠丰城公交站台铺砖区下方基坑侧壁有坍塌现象，塌方长度约为4.4m，宽度约0.55m，深度约1.8m，沟槽北侧龙海二路硬化路面处完好。（见图二）
图二沟槽塌方情况
经现场勘察，开挖沟槽土体均为素填土层，其主要特征为：土黄色、灰黄色，湿，成分主要为残坡积粉质粘土，其次为耕植土、有机质土和碎石，部分土质松散。
（四）施工现场安全防护措施情况
经现场勘察，现场施工作业区域周边已做好相关围蔽，施工现场未见相关的安全防护措施设置。
（五）塌方土方量
经现场勘察，沟槽侧壁土方塌方后形状近似为三菱柱，由此估算土方量为2.299
，计算如下：
V=
Sh=
×4.4×0.55×1.9=2.229
经查阅资料，素填土容重度为18～19.8kN/，本处取最低值18kN/，则塌方土方重量为：
G = γV=18×2.229=40.122kN
故，塌方土方重量足以致人挤压致死。
（六）查阅施工方案情况
经查阅《大亚湾西区龙海二路惠丰城公交车站边地下污水管道应急维修施工方案》，第四章施工工艺技术中沟槽边坡确定：根据现场土层土质类别“深度在5m以内的沟槽边坡的最陡处坡度”要求，并考虑施工的安全性边坡应采用1:0.67开挖。经勘察现场，沟槽开挖方式为机械垂直开挖，无放坡。
（七）区公安局认定的死亡原因
惠州大亚湾经济技术开发区公安局刑事侦查大队三中队开具的《居民死亡医学证明（推断）书》认定的死亡原因为：排除暴力打击。
三、事故经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故经过
2019年10月29日上午，正闳公司管网维护工程项目经理滕树伟安排维修部主管唐力林联系施工班组组长肖鹿波对龙海二路惠丰城公交车站附近污水管道进行维修。10月29日下午，正闳公司项目经理滕树伟会同项目技术负责人蒋崇举、安全部长谢荣健在工地现场对施工班组所有成员（含当事人）进行了技术交底和安全教育。随后，施工班组对龙海二路惠丰城公交车站附近需维修的污水管段进行了围蔽。
2019年10月30日上午，施工班组唐德定、左立明、易传义（当事人）3名工人和1台挖机（司机潘尤伍）在班组长肖鹿波的带领下到达现场开始正式施工，正闳公司项目经理滕树伟指派了项目技术员胡常榆到现场做技术指导。
10月30日晚上约18:00时，管道维修施工基本完成，准备回填沟槽。工人易传义（当事人）从基坑回到地面后，发现有工具（铁锹）遗留在了基坑内，于是又返回基坑内准备收回遗落的铁锹，这时，沟槽南侧惠丰城公交站台铺砖区下方的基坑侧壁突然出现坍塌，当事人胸口往下的身体随即被土方覆盖，当事人昏厥。现场工人马上开展救援，考虑到怕引起二次伤害就用手刨土，同时拨打120急救电话，大约十几分钟将易传义（当事人）从坍塌土方里救出，并由惠亚医院120急救人员送往医院抢救。经抢救，当晚20时45分，惠亚医院宣布易传义抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
10月30日20:42，区110指挥中心报告：今晚20时左右，西区惠丰城附近一市政污水管网施工工地，一名工人（易传义，男，50岁左右）在坑底施工过程中倒地，经惠亚医院抢救无效后死亡。接报后，区总值班室立即调度区公安、安监、住建、舆情、公用事业局及西区街道办等单位赶赴现场处置，并向区相关领导报告。
（三）应急处置评估
经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时。各部门反应迅速、响应及时，处置有效。
（四)善后情况
目前，事故单位已同易传义的家人达成赔偿协议，善后工作已处理完毕。
（五）事故直接经济损失
事故造成1人死亡，直接经济损失人民币125万元。
四、事故原因
（一）事故直接原因
正闳公司未按施工方案开挖沟槽，造成该沟槽南侧侧壁土层发生局部锥形剪切破坏造成侧壁坍塌，坍塌土体挤压易传义致其死亡是事故的直接原因。
（二）间接原因
1.当事人易传义安全生产意识不足1，在沟槽侧壁无任何放坡及其他防护措施情况下，未能意识到沟槽底部作业时土方坍塌的危险性，存在冒险作业行为2。
2.正闳公司未严格落实企业安全生产主体责任，未层层签订安全生产责任书3；对作业人员安全教育培训学时不足24学时4；未按施工方案组织施工5，未及时制止和纠正作业人员不按施工方案进行作业的行为。
3.正闳公司相关管理人员履职不到位。项目经理滕树伟未健全本单位安全生产责任制6，督促执行本单位工作不到位7，未能及时发现和消除工人培训学时不足和未按施工方案进行施工等生产安全事故隐患。安全部部长谢荣健领导、监督检查项目安全工作不到位8，未按规定对作业人员进行安全教育培训9，未及时检查和纠正作业人员不按施工方案进行作业的行为10。技术部负责人蒋崇举、技术员胡常榆以及班组长肖鹿波未指导施工班组按方案施工11，未及时制止和纠正作业人员不按施工方案进行作业的行为12。
五、监管部门履职情况
根据大亚湾区管委会常务会议纪要（〔2017〕6号）、《大亚湾雨污水管网建设和运营维护工程PPP项目运营协议》的规定：区公用事业局是雨污水管网建设和运营维护工程监管单位。
2019年10月21日，区公用事业局副局长曾硕召集正闳公司、施工管理股等相关人员召开了大亚湾区雨污水管网排查和建设及维护工程PPP项目的工作会议，对运营维护工作中产品和服务质量、安全防范措施等提出了具体的要求，并着重强调要强化安全主体意识，加强安全隐患排查，保证维护运营工作的顺利开展。
10月29日，正闳公司在日常巡检过程中发现西区龙海二路惠丰城公交站附近污水管严重变形、渗漏，存在因管道渗漏引起路面塌陷的风险。以书面报告区公用事业局需进行维护，并提供预算报价19412.9元。根据《大亚湾雨污水管网建设和运营维护工程PPP项目运营协议》第21条规定，该维护为运营维护的日常维护工作，由正闳公司负责开展。10月30日下午施工前区公用事业局施工管理股工作人员到达施工现场，要求在维护过程中按10月21日会议精神做好各项相关的工作。
调查组认定大亚湾区公用事业局监管工作履职到位。
六、事故的性质
经调查认定，该起事故属一般生产安全责任事故。
七、事故责任单位、责任人的认定及处理建议
为吸取事故教训，教育和惩罚事故责任单位和责任人员，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故调查组对责任单位、责任人作出如下认定和处理建议：
对责任单位的认定和处理建议
1.正闳公司未严格落实企业安全生产主体责任，未层层签订安全生产责任书；对作业人员安全教育培训学时不足24学时；未按施工方案组织施工，未及时制止和纠正作业人员不按施工方案进行作业的行为；对事故的发生负有责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序报请惠州市应急管理局对该公司依法13进行行政处罚。
（二）对责任个人的责任认定和处理建议
1.易传义，男，53岁，正闳公司外架辅助工，安全生产意识不足，在沟槽侧壁无任何放坡及其他防护措施情况下，未能意识到沟槽底部作业时土方坍塌的危险性，存在冒险作业行为，对此次事故的发生负有责任，鉴于易传义已死，不再追究其责任。
2.滕树伟，男，43岁，正闳公司惠丰城市政污水管网项目经理，未健全本单位安全生产责任制；督促执行本单位《安全生产教育培训制度》《安全生产检查制度》工作不到位，未能及时发现和消除工人培训不到位和未按施工方案进行施工等生产安全事故隐患；对事故的发生负有主要领导责任，建议由惠州市安全生产监督管理局大亚湾经济技术开发区分局按程序报请惠州市应急管理局对其依法14进行行政处罚。
（三）由正闳公司根据内部管理规定处理的意见
1.谢荣建，男，36岁，正闳公司惠丰城市政污水管网项目安全部部长。领导、监督项目安全工作不到位；未按规定对作业人员进行安全教育培训；未及时制止和纠正作业人员不按施工方案进行作业的行为；对事故的发生负有责任，建议由正闳公司依据其内部管理规定进行处理。
2.蒋崇举，男，37岁，正闳公司惠丰城市政污水管网项目技术负责人，履职不到位；未能正确指导施工班组按方案施工；未及时制止和纠正作业人员不按施工方案进行作业的行为；对事故的发生负有责任，建议由正闳公司依据其内部管理规定进行处理。
3.胡常榆，男，21岁，正闳公司惠丰城市政污水管网项目技术员，履职不到位；未能正确指导施工班组按方案施工；未及时制止和纠正作业人员不按施工方案进行作业的行为；对事故的发生负有责任，建议由正闳公司依据其内部管理规定进行处理。
4.肖鹿波，男，35岁，正闳公司惠丰城市政污水管网劳务班班组长，履职不到位；未能正确指导施工班组按方案施工；未及时制止和纠正作业人员不按施工方案进行作业的行为；对事故的发生负有责任，建议由正闳公司依据其内部管理规定进行处理。
七、事故防范措施及建议
本次事故反映了施工单位未按施工方案组织施工，工人安全意识淡薄存在冒险作业，为了深刻吸取事故教训，着力强化企业安全生产主体责任，倒逼企业切实履行主体责任，严防事故发生，针对此类问题建议如下：
（一）正闳公司
一是要强化企业安全生产主体责任，健全本单位安全生产责任制，确保企业安全生产主体责任的落实。二是要严格执行本单位的《安全生产教育培训制度》，按法律规定的培训学时对工人进行安全教育培训，使工人全面了解自身的作业环境安全，提高安全防范意识。三是要严格执行本单位的《安全生产检查制度》，加强施工检查，检查施工现场劳动条件、安全设施等是否符合安全生产法的要求，及时发现和制止工人未按方案施工、违反操作规程、违章作业的行为，确保施工安全。
（二）正闳公司相关管理人员
一是在建设工程施工前，应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。二是要正确指导施工人员严格按照施工方案进行施工，基坑工程尤其是狭窄沟槽开挖，施工时应特别注意：开挖深度较大并存在边坡塌方危险时，应采取支护措施；地质条件良好、土质均匀且无地下水的自然放坡的坡率应符合规范要求；开挖深度超过2m及以上的基坑周边必须安装防护栏杆，防护栏杆的安装应符合规范要求；开挖出的土方应及时清运，严禁堆放在开挖深度1倍范围内。
（三）区公用事业局
1、将此事故通报全区在建及运营维护的市政工程项目，深刻吸取事故教训，举一反三，防止类似事故发生，确保安全生产形势稳定。
2、要全面排查在建市政工程项目，排查基坑、有限空间等危险性较大的施工作业是否有经专家论证，是否有施工方案并按施工方案施工，督促在建市政工程项目企业落实安全生产主体责任。
3、要对在建市政工程项目加强监管力度，建立长效机制，确保不再发生事故。
1 《中华人民共和国安全生产法》第五十五条 从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
2 《中华人民共和国安全生产法》第五十四条 从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程
3 《中华人民共和国安全生产法》第十九条 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。
4 《生产经营单位安全培训规定》第十三条 生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。
5 正闳公司 《施工方案》第四章 施工工艺技术 2.沟槽边坡确定 根据现场土层土质类别“深度在5M以内的沟槽边坡的最陡坡度”要求，并考虑施工的安全性边坡应采用1:0.67开挖.
6《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制。
7 《中华人民共和国安全生产法》第十八条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患
8 《正闳公司安全生产管理制度》四 安全生产责任制 4.5安全部安全生产职责 （2）全面负责安全部日常工作，领导、监督项目安全工作的开展。
9 《生产经营单位安全培训规定》第十三条 生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于24学时。
10 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
11 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条 建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。
12 《正闳公司安全生产管理制度》四 安全生产责任制 4.2管网技术部安全生产职责（11）制止施工现场的违章作业、违章指挥和违反劳动纪律的行为。
13 《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款
14 《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。