大亚湾开发区西区街道泰丰花园“5·18”事故调查报告
2020年5月18日上午，大亚湾开发区西区街道泰丰花园发生一起1名保安死亡事故。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，区管委会立即成立了大亚湾开发区西区街道泰丰花园“5·18”事故调查组（以下简称“调查组”），由区安委办副主任、安监分局副局长杜海斌同志任调查组组长，成员由区纪检监察机关、群团工作部、公安局、安监分局、住建局、人社局、西区街道办等部门人员组成，并聘请相关专家参与。
调查组严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，以及生产安全事故“四不放过”“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则组织调查。通过对事故现场勘查、调阅相关档案材料、询问笔录、事故原因分析、专家论证等多种方式进行调查，调查组现已查明事故发生经过和原因，认定了事故性质，现将情况报告如下：
调查认定，大亚湾开发区西区街道泰丰花园“5·18”事故是一起非生产安全事故。
一、基本情况
“泰丰花园一期”由惠州市丰泰城房地产开发有限公司投资建设、深圳市建工集团股份有限公司施工、广东鸿业工程项目管理有限公司监理。目前“57-62栋及地下室”标段已竣工，“63、67、68栋及地下室”标段处于绿化收尾阶段。
1.安保服务公司：东莞市粤保保安服务有限公司（以下简称东莞粤保公司）。
2.购买安保服务单位：深圳市建工集团股份有限公司（以下简称深圳建工公司）。
2017年1月20日，深圳建工公司与东莞粤保公司签订《保安劳务派遣合同书》，合同约定由东莞粤保公司负责泰丰花园一期标段二高层工程项目保安劳务派遣服务工作。
死者：谢益新，男，52岁，汉族，家庭住址：广东省韶关市浈江区十里亭镇十里亭居委,工种:保安，所属单位：东莞市粤保保安服务有限公司。
谢益新于2020年5月15日入职东莞粤保公司，随即被派遣至泰丰花园，从5月15日晚上6点起上夜班岗，主要工作职责是负责位于泰丰花园一期“57-62栋”标段地下室的材料仓库安保工作。
经现场勘查和询问参与救援人员，当事人坠落位置位于67栋南侧首层地面，现场地面为泥地，该位置距楼北侧边缘直线距离约7.0m，距楼东侧边缘直线距离约0.8m（见图一）。
图一坠落位置示意图
经公安部门对当事人发现位置上方楼栋（67栋）进行搜索勘查，发现当事人疑似自24楼往25楼楼梯间窗户位置下坠至地面。
经现场勘查和笔录询问，同时查阅公安部门现场勘查情况说明，在24楼往25楼楼梯间位置有一扇窗，窗宽1.3m，高1.2m，窗台距地面高约0.9m，窗门为双扇外开，呈关闭状，其中楼梯内面朝窗左侧门锁把手呈闭锁状，右侧门把手呈开锁状。（见图二）。
图二下坠位置示意图
窗台内侧中间位置见有一枚鞋尖朝外的鞋印，与当事人鞋印迹相符（见图三），经配光提取灰尘指纹2枚(经指纹比对，为当事人谢益新左手中指和环指所留)。
图三当事人鞋印
综上判断，判断死者下坠位置为24层至25层之间的窗口处。
经现场测量和图纸比对，死者下坠位置为24层至25层之间的窗台处，下坠高度为71.4米。（见图四）
图四下坠高度示意图
三、事故经过、应急救援和善后处置情况
（一）事故经过
当事人谢益新于2020年5月15日入职东莞粤保公司，随即被派遣至泰丰花园，从5月15日晚上6点起上夜班岗，主要工作职责是负责位于泰丰花园一期“57-62栋”标段地下室的材料仓库安保工作。
2020年5月17日晚上18时，当事人谢益新开始值夜班，值班时间为晚上18时至第二天早上6时。当晚21时和23时左右，保安队长颜重阳两次查岗，确认当事人和同上夜班保安刘荫国均在地下室，无异常情况；晚上23时，保安队长查岗后离开；当事人继续在其负责区域（一期“57-62栋”标段地下室的材料仓库）值班，同上夜班保安刘荫国在一期地下室西南处值班。
5月18日早上5：30左右，同上夜班保安刘荫国准备下班，未见到当事人，且呼唤两次后也无回应；刘荫国于是到谢益新值班区域及一期地下室其他位置寻找，均未找到，便顺着一期地下室上到一楼地面寻找。早上5：50分左右，刘荫国发现当事人谢益新躺在67栋南侧地面（一期60栋西侧），当事人面部朝下、侧卧在泥坑内，刘荫国立即打电话给东莞粤保公司保安队长颜重阳。
5月18日早上5：55分左右，保安队长颜重阳到达现场，立即电话报告了深圳建工公司安全主管赵勇，然后电话报告了东莞粤保公司大队长梁钦元，并电话告知了当事人女儿；保安队长颜重阳打完电话后，和保安刘荫国原地维护现场，等待其他人员到场。早上6：10分左右，当事人家属、项目部安全主管赵勇、执行经理郭宁陆续到达现场，拨打了报警电话，并安排了保安人员保护现场。
5月18日早上7点左右，公安和120急救人员先后到达了现场，120急救人员检查当事人生命特征之后，当即宣告当事人已死亡。
应急救援情况
5月18日12:38，区110指挥中心报告：5月18日6:47左右，一男子（谢益新，汉族，51岁，广东韶关人）在大亚湾西区牧马湖工地死亡。区总值班室立即向区相关领导报告，相关领导高度重视，立即指示调度区公安、安监、住建、执法及西区街道办等单位赶赴现场处置。
（三）应急处置评估
经评估，此次事故在大亚湾区内信息报送渠道通畅，信息流转及时，各部门反应迅速、响应及时、处置有效。
（四）事故的善后处理情况
目前，善后工作已处理完毕。
四、现场勘查及死亡原因分析
根据现场勘查、笔录询问及公安部门出具的《大亚湾西区牧马湖“5.18”高坠案现场勘测及尸检情况说明》中表述“死者谢益新符合高坠损伤致死，排除他杀，自杀可能性大”，当事人谢益新为安保人员（非从事建筑施工生产作业人员），无楼层巡视安保职责；事发前事发区域楼栋已完成施工、无作业人员、无建筑材料和设备，当事人被发现位置上方楼栋楼梯间24-25层之间窗户已安装且玻璃完好。
综上，经调查组推定：本起事故为一起非生产安全事故，当事人谢益新意外致死可能性大。
五、事故原因
死者谢益新在工作期间意外致死，是本次事故的直接原因。
六、事故的性质
经事故调查组调查后，认定该起事故是属于非生产安全事故。
七、预防措施
针对该起事故发生的直接原因，事故调查组提出如下预防措施措施：
1.东莞粤保公司和深圳建工公司在对员工进行必要的安全三级培训教育和技能培训外，应根据《中华人民共和国精神卫生法》普及精神卫生相关知识，同时加强工人的日常生活管理，提供工作和生活中的社会心理支持，建立员工心理健康档案，记录员工心理健康状况的变化，对高危员工实行个案管理，重点预防。
2.区住建部门要及时向各施工企业通报此次事故，督促相关企业吸取事故教训，防止类似事件发生。