无证起吊，违规捆绑，吊物下方穿行！山西太原市万柏林区安全生产监督管理局太原重工股份有限公司“11．25”起重伤害事故调查报告
2018年11月25日10时45分许，太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂相关方河北帝宸环保科技有限公司，在为重工股份冶铸分公司铸钢厂进行除尘罩搬迁及管道安装工程中，发生一起一人起重伤害事故，经120送往万柏林区中心医院抢救无效，于11月25日上午11时40分左右宣告死亡，死者为河北帝宸环保科技有限公司安装工刘建全。
2018年11月25日12时20分，万柏林区安监局接到河北帝宸环保科技有限公司张长江事故报案后，区安监局和区安全生产监察执法大队立即派人赶赴事故现场初步核实情况，并对冶铸分公司铸钢厂采取了以下措施：1、立即停止铸钢厂一切生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管。2、做好死者家属安抚和善后工作。3、企业立即开展安全大检查，进行隐患排查。4、相关人员不许外出，配合事故调查。区安监局按相关程序向市安监局和万柏林区政府进行了上报。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，2018年11月27日，太原市万柏林区政府成立了“11.25”太原重工股份有限公司起重伤害事故调查组，调查组由区安监局、市公安局直属分局源化派出所、质监万柏林分局、区工会、和平街办等相关部门组成，并邀请区纪委监委派员参加。
同时，事故调查组聘请省安监局专家库技术专家郭捷、王斌对事故现场进行了勘察，出具了《太原重工股份有限公司“11·25”事故技术分析报告》。
事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查询问、查阅资料和综合分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，形成事故调查报告如下：
一、事故企业基本情况
1、太原重工股份有限公司
太原重工股份有限公司是太原重型机械集团有限公司下属的上市子公司，下设22个分（子）公司，冶铸分公司是太原重工股份有限公司分公司。法定代表人：王创民。营业执照140000100064225 2-1，营业期限 1998年7月6日至长期。
2、冶铸分公司
太原重工股份有限公司冶铸分公司成立于2012年1月，是华北地区最大的铸件、钢锭研制企业。现由铸钢厂、冶炼厂两个分厂组成，现有职工791人。主要设备有：30吨电弧炉+40吨LF，80吨电弧炉+120吨LF、VD(VOD),32吨-400吨真空铸锭室；5吨-60吨连续式混砂机，400吨台车式抛丸设备；10M立车及260、200镗铣床等加工设备。一次最大提供精炼钢水700-750吨、铸件最大单件重量500吨、双真空钢锭最大重量400吨、具备年产超大型高端铸钢件50000吨的生产规模。经理：遆玉海，书记：司振涛。
3、冶铸分公司铸钢厂
太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂，1958年建成，厂房占地42000平方米，是华北地区最大的铸钢件生产企业，现有职工328人，拥有树脂砂造型设备、100t和300t抛丸室、60t/移动混砂机、320t铸造行车、10M立车及配套热处理和加工设备。具备年产超大型高端铸钢件25000吨的生产规模。可生产单件重量500t以下各类铸件，主导产品有轧钢机械铸件；大型锻压设备铸件；100万千瓦以下火电高中压超超临界内缸、外缸、主汽阀等。有4个职能科室，5个工部，一站一办，其中综合工部分四个组（行车组、冷铁组、运输组、砂处理组）共61人，行车组分三个组（行车一、二、三组）共35人。厂长：雷鹏飞。
4、河北帝宸环保科技有限公司（相关方）
河北帝宸环保科技有限公司，该公司现有职工15人，法定代表人：耿娜娜。注册资本：1000万元。其经营范围：除尘设备及配件、阀门生产销售；脱硫脱硝设备、VOC有机废气处理设备、UV光氧净化设备、焊烟机、输送设备、污水处理设备研发、设计、制造、安装；除尘器改造工程等。住所：河北省沧州市泊头市四营乡皇屯村。统一社会信用代码：91130981MA092B129，有效期至2037年09月13日。
二、相关方合同签订情况
1、安装工程合同书
2018年11月，河北帝宸环保科技有限公司与太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂签订了除尘罩搬迁及管道安装项目工程合同，项目包含：将特铸落砂除尘罩搬迁至清铲西跨（现5#炉西侧），并沿中跨西跨跨间钢柱架设除尘管，将该工位产生的烟尘引至大抛丸除尘，在除尘器进口前安装火花捕集器一套。本工程为交钥匙工程。签订时间：无。合同编号：1804326。甲方：太原重工股份有限公司，委托代理人签字：郑文斌；乙方：河北帝宸环保科技有限公司，委托代理人签字：南素敏。
2、安全环境管理协议书
太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂与相关方河北帝宸环保科技有限公司签订太原重工相关方职业健康环境管理协议书，明确双方安全职责。施工日期：2018年11月19日开工至12月30日完工。发包方：太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂，项目负责人签字：郑文斌；承包方：河北帝宸环保科技有限公司，项目负责人：南素敏。
三、事故发生经过和救援过程
（一）事故发生经过
2018年11月10日，河北帝宸环保科技有限公司参加冶铸分公司铸钢厂组织的除尘罩搬迁及管道安装项目招标活动，并进行投标。中标后，河北帝宸环保科技有限公司进入冶铸分公司铸钢厂作业。2018年11月25日早班，冶铸分公司铸钢厂设备科苏海玉副科长给河北帝宸环保科技有限公司负责人张长江安排了当天具体任务。随后张长江将除尘管道安装工作安排给刘建全和王广华。上班后，刘建全捆绑第一根管道，指挥吊装完毕，10点30分左右，刘建全捆绑第二根管道，用两根吊绳分别在管道两边将吊绳一端穿吊绳另一端吊环绑在管道上拉紧固定，吊绳另一端固定在吊钩上，指挥行车工李鹏起吊试平衡。管道中间起吊一米左右后暂停，由于管道为“L”型，所以管道两端仍着地，此时刘建全突然从管道下方穿行，而捆绑管道两端吊绳因受力向管道内侧移动，吊绳间夹角变小，管道突然坠落，砸住刘建全头部及上身。现场负责人张长江，指挥行车工吊起管道，同时与几个赶到现场的人将刘建全平移出管道外，并拨打120急救电话。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场相关方负责人张长江于10时55分拔打120急救电话，并立即报告分公司领导。随后集团安环办、公司安全环保部和分公司经理遆玉海、铸钢厂厂长雷鹏飞陆续赶到现场组织救援。11点10分左右，120救护车赶到事故现场，将刘建全送往万柏林区中心医院进行抢救。11点40分，刘建全经医院抢救无效死亡。
四、事故调查分析
1、从现场监控录像中发现：河北帝宸环保科技有限公司负责人张长江、冶铸分公司铸钢厂设备科副科长苏海玉对死者刘建全无起重工证违规操作吊装作业行为视而不见，没有危险告知，没有及时制止；刘建全指挥行车工李鹏起吊试平衡。管道中间起吊一米左右后暂停，管道两端着地，刘建全欲从管道下方穿行，管道突然坠落，造成事故。
2、现场勘探情况：2018年11月25日10时30分左右，河北帝宸环保科技有限公司施工人员将除尘管道（以下简称“管道”）捆绑好后，事故当事人指挥20T起重机开始进行管道吊装，10时50分管道吊离地面约1M（东西侧管道末端均末离地），事故当事人指挥起重机停止起吊，管道悬停。悬停时长4秒时，事故当事人欲从管道下方穿行，头部刚伸入管道下方时，管道突然坠落，砸住事故当事人头部及上身。现场人员立即指挥起重机起升，吊起该管道。同时马上拔打了120急救电话，随后120急救车将其送往万柏林区中心医院，11时40分许事故当事人因特重型颅脑损伤经抢救无效死亡。
五、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。
六、死者情况
死者：刘建全，男，身份证号:132924196011052593 ，户籍地址：河北省沧州市献县，文化程度初中，安装工,未取得起重工作业资格证书。
七、事故类别和事故等级
事故类别：起重伤害
事故等级：一般生产安全事故
八、事故发生原因和性质
（一）直接原因
刘建全无起重工作业资格从事起重吊装作业，在吊除尘罩管道时，违反《吊挂安全操作规程》，以用两根吊绳分别在管道两边将吊绳一端穿吊绳另一端吊环绑在管道上拉紧固定，吊绳另一端固定在吊钩上，超过规程规定夹角来进行起吊。且在起吊时刘建全违反规定从管道下方穿行，因不合规定的捆绑致吊绳夹角变小，管道突然坠落，砸住刘建全头部及上身，导致刘建全抢救无效死亡，是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1. 河北帝宸环保科技有限公司劳动组织不合理，人员使用不当，安排无起重工证刘建全完成不属于安装工职责的起重吊装工作；对现场工作缺乏检查指导，未能及时发现工人违规操作现象，未认真履行安全管理职责，是导致事故发生的主要原因。
2. 太重股份有限公司冶铸分公司铸钢厂行车工李鹏，操作行车与刘建全合作吊管道时，未对刘建全的违规吊装行为及时纠正、制止，违反行车操作规程“十不吊”中“捆绑不牢、不符合要求不吊”要求，是导致事故发生的又一主要原因。
3. 冶铸分公司铸钢厂对外协单位资质审查不严，现场缺乏指导，隐患排查不到位，未发现起吊作业中的违规操作行为和安全隐患；现场管理中，存在管理漏洞，未认真履行安全管理职责，是导致事故发生的重要原因。
（三）事故性质
综合分析，本起事故是一起相关方人员无起重工作业资格从事起重吊装作业；在吊装管道时，违反《吊挂安全操作规程》作业；现场安全监管缺失、隐患排查不及时；规章制度不健全、资质审查安全把关不到位；培训教育不到位、安全管理混乱造成的生产安全责任事故。
九、对事故责任单位和人员的责任认定及处理建议
1、刘建全，男，58岁，身份证号：132924196011052593，帝宸公司安装工，未取得起重工作业资格，从事起重吊装作业；在吊除尘管道时，违反《吊挂安全操作规程》，采用不符合规定的吊装捆绑方式，自我防护安全意识不强，钻入管道下方，对事故的发生负有直接责任，因已死亡，不予追究。
2、王广华， 男，56岁，身份证号：132924196206032576，帝宸公司安装工，未取得起重工作业资格，从事起重吊装作业；在吊除尘管道时，盲目施工，违章作业，不认真落实互相监督职责，对事故发生负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条的规定，依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第（二）、（三）项规定，建议河北帝宸环保科技有限公司给予其开除（解除劳动合同）处分。
3、南素敏：女，58岁，身份证号：130981196010165225，河北帝宸环保科技有限公司项目经理，未能认真履行主要负责人安全管理职责，从资料到现场管理上均存在较大隐患，对事故发生负主要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条的规定，依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第（三）项规定，建议河北帝宸环保科技有限公司给予其开除（解除劳动合同）处分。
4、张长江，男，62岁，身份证号：130981195608185218，河北帝宸环保科技有限公司委托项目实际负责人，无生产经营单位主要负责人安全生产培训合格证书，未与工人签定劳动合同，未对现场施工人员进行培训教育和技术交底，安排无起重工证刘建全完成不属于安装工职责的起重吊装工作，盲目组织施工，违章指挥，对事故发生负直接责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条的规定，建议河北帝宸环保科技有限公司给予其撤职处分，并处以三万元罚款。
5、李鹏，男，31岁，身份证号：142729198707211216，太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂行车工，操作行车与刘建全合作吊除尘管道时，未对刘建全的违规吊装行为及时纠正、制止，违反行车操作规程“十不吊”中“捆绑不牢、不符合要求不吊”要求，对事故发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第四十一条的规定，依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条的规定，建议由太原市质量技术监督局吊销其特种设备作业人员资格证书。同时太原重工股份有限公司要根据企业内部规定给予其相应处理。
6、周艳杰 ，男，32岁，身份证号,140303198610041612，太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂安全员。在生产现场检查过程中，未及时发现事故隐患，未发现并制止刘建全的违章作业行为，对事故发生负有重要责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条的规定，建议太原重工股份有限公司给予其记过处分。同时太原重工股份有限公司要根据企业内部规定给予其相应处理。
7、王太生，男，39岁，身份证号：142223197910286715，冶铸分公司铸钢厂行车组组长。在安排工作、日常巡检及现场管理过程中，未对行车工李鹏起吊工作安排到位，安全教育不到位，现场事故隐患排查不到位，对事故的发生负有一定责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条的规定，建议太原重工股份有限公司给予其行政记过处分。
8、苏海钰，男，37岁，身份证号：142301198110293118，太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂设备科副科长。在招标过程中未对河北帝宸环保科技有限公司作业人员资质认真审查，在安排工作、日常巡检及现场管理过程中，存在工作安排不到位，隐患排查不到位的责任。对事故的发生负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七条的规定，建议太原重工股份有限公司给予其行政记大过处分。
9、张志星，男，31岁，身份证号：140181198712124732，太原重工股份有限公司冶铸分公司铸钢厂综合工部科长。在安排工作、日常巡检及现场管理过程中，存在失职行为。对事故的发生负有一定责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条的规定，建议太原重工股份有限公司给予其行政警告处分。
10、郑文斌，男，33岁，身份证号：150203198511183136，太重股份冶铸分公司铸钢厂副厂长兼设备科科长。在招标过程中未严格审查把关，所签安全环境管理协议不严不细，只签字不落实，对事故发生负有重要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条的规定，建议太原重工股份有限公司给予其行政警告处分。
11、雷鹏飞，男，34岁，中共党员，身份证号：142332198410202411，太原重工股份冶铸分公司副经理兼铸钢厂厂长。作为主要负责人，未能落实好本职工作，有效督促下属认真履职。对事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，处以上一年年收入（2017年年收入59218元）30%计17765元的罚款，并向股份公司作出深刻书面检查。
12、牛建民，男，52岁，中共党员，身份证号：140104196607062259，冶铸分公司分管生产、安全副经理。未有效落实本职工作，未认真履行岗位职责，对事故发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七项、第十七条的规定，建议太原重工股份有限公司给予其行政警告处分。
13、遆玉海，男，54岁，中共党员，身份证号：140104196404212835，冶铸分公司经理。作为冶铸分公司的安全生产第一负责人，抓安全生产履职不到位，对本次事故的发生负有领导责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第四项的规定，建议太原重工股份有限公司对其进行诫勉谈话。
14、王志军，男，46岁，中共党员，身份证号：140103197203015737，太原重工股份安环部安全科科长。对河北帝宸相关方进厂资质及资格的资料审查把关不认真，对事故发生负有一定责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项的规定，建议太原重工股份有限公司对其进行诫勉谈话。
15、杨国庆，男，54岁，中共党员，身份证号：140104196410012274，太原重工股份安全环保部部长。对股份公司安全工作安排不力，安全大检查松懈，督查整改不力。建议向太原重工股份有限公司做出深刻书面检查。
16、河北帝宸环保科技有限公司，劳动组织不合理，人员使用不当；安全规章制度、岗位责任制、操作规程不完善；安全技术交底不严不细，安全教育培训欠缺；现场监督不到位，隐患排查不彻底，对事故的发生负有直接管理责任。太重股份冶铸分公司，对在其厂区内作业的河北帝宸环保科技有限公司及公司人员资质审查不严不细，合同签订内容不完善且安全管理及隐患督促整改不到位，未认真履行安全管理职责。上述两单位违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条、第四十一条规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对河北帝宸环保科技有限公司给予行政罚款二十万元，对太重股份冶铸分公司给予行政罚款十万元，同时建议太原重工股份有限公司取消与河北帝宸环保科技有限公司签订的施工合同。
17、太原重工股份有限公司，公司安全生产工作存在管理漏洞，对外协方的安全管理不到位，且公司近年来连续发生此类生产安全事故，此次事故又为太原市2018年唯一一次冶金工贸行业生产安全事故，给市、区安全工作带来负面影响。由区安委办对公司相关负责人进行安全约谈。
十、建议及防范措施
1、牢固树立安全红线意识。企业要落实安全生产主体责任，贯彻“党政同责、一岗双责、失职追责”制度，形成事事抓安全、时时抓安全的责任传导机制，将安全生产的责任层层分解，横向到边，纵向到底，切实解决“无人管、管不了、管不好”的问题；从业人员要提高安全责任意识和自我安全防护意识，形成按规行事的习惯，使“我要安全、我会安全”深入人心，自觉抵制以牺牲安全为代价的行为。
2、加强对从业人员的管理和安全教育培训。要加强外协单位的作业人员资质审核，加强和落实全程安全监管，杜绝类似事故再次发生。要将对从业人员安全教育培训作为安全管理的一项重要工作，保证上级精神、安全规章制度、操作规程及安全责任制落实到位、到底，未按规定进行相关教育培训的人员不得上岗作业。
3、强化对 “三违”行为打击处罚。针对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象，要加强作业现场管理，规范职工行为。要动员全体职工全面细致地识别本部门、本岗位存在的“三违”现象和行为，找到“三违”深层原因，提出安全依据、解决不安全问题，有步骤开展反“三违”活动，有效防范和消除存在的漏洞和薄弱环节。
4、加强隐患排查、整改工作力度。在日常安全生产监督检查中，现场管理要严格，检查要全面细致，对发现的隐患要责令整改，严格落实，把安全风险管控挺在隐患前面，把隐患排查治理挺在事故前面。