人字梯脚压破电线，带电伤人！深圳龙岗区园山街道保安社区“8·11”触电死亡事故调查报告

　　一、基本情况

　　（一）事故发生单位及相关人员基本情况

　　1.深圳市嘉利宝物业管理有限公司成立于2008年11月21日，法定代表人为何振辉，为有限责任公司；注册地址：深圳市龙岗区龙岗街道南约社区植物园路95-1号C-3栋；公司经营范围：物业管理、物业租赁、家政服务等，系永盛科技园的出租方和管理方。

　　2.费珍显，男 ，汉族，63 岁，江西上饶人，身份证号码：362325********0016，系永盛科技园D栋4楼厂房的承租方，主要从事玻璃筷子研发工作。

　　 3.姜晓红，男，汉族，42岁，四川资中人，身份证号码：511025********0656，系2012年3月至2014年5月期间投资玻璃筷子研发的合伙人，原深圳市满玉文化礼品有限公司（2014年6月26日变更为深圳市三元世方家居玉饰有限公司）法定代表人。

　　（二）厂房租赁和使用情况

　　2012年3月份至2014年5月份，费珍显以合作方深圳市满玉文化礼品有限公司的名义与深圳市嘉利宝物业管理有限公司签订租赁合同，租用永盛科技园D栋4楼厂房主要从事玻璃筷子研发。2014年5月份费珍显与深圳市满玉文化礼品有限公司终止合作后，费珍显以弟弟费太显的名义与深圳市嘉利宝物业管理有限公司签订租赁合同，继续租用该厂房从事玻璃筷子研发，生产玻璃筷子的机器设备也是费珍显一人独自研发的，并且雇佣了5名工人协助研发玻璃筷子。经查，深圳市嘉利宝物业管理有限公司将生产经营场所出租后，未与承租方签订专门的安全生产管理协议，亦未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。

　　经市市场和质量监管委龙岗局核查，费珍显一直是从事玻璃筷子的研发工作，未发现其存在从事销售活动。根据《无证无照经营查处办法》第六条、《深圳经济特区查处无照经营行为的规定》第二条，该场所无须办理营业执照。

　　二、事故经过及善后处理情况

　　（一）事故经过

　　2018年8月11日8时左右，费珍显在车间进行生产玻璃筷子的工作，生产玻璃筷子的设备旁边还放有一台移动风扇用于降温。设备在运行一段时间后，因生产出来的筷子不合格，需调整设备运行温度。9时左右，费珍显爬上铝合金人字梯调整设备温度，在调整设备温度时触电，经120现场抢救无效死亡。

　　（二）善后情况

　　死者费珍显，男 ，汉族，63 岁，江西上饶人，身份证号码：362325********0016，系永盛科技园D栋4楼厂房的承租方，主要从事玻璃筷子研发工作。

　　2018年8 月 19日，费珍显遗体在深圳市殡仪馆火化，该起事故善后工作已妥善处理。

　　三、应急救援处置情况

　　事故发生于2018年8月11日9时左右，事故发生后，现场人员立即断开生产设备和总电箱开关，并拨打120急救电话，经120现场抢救无效死亡。

　　9时40分左右，区安监局接区总值班电话后，立即组织人员赴现场进行调查取证，并在第一时间将该起事故上报至市安监局和区总值班室。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者费珍显站在铝合金人字梯上作业时，因梯脚无绝缘脚垫，导致梯脚压破移动风扇电缆线，人字梯带电导致事故发生。经查，人字梯带电时能形成220V（实测电压222V）电位差，电流经费珍显身体流到接有地线的玻璃筷子生产设备导入地面，导致费珍显触电。

　　（二）间接原因

　　1.移动风扇插座回路未安装漏电保护装置。经查，发生事故的车间内二级配电箱用电线路未安装漏电保护装置，违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB13955-2005）4.5.1条：“属于工类移动式电气设备、生产用的电气设备、需要安装剩余电流保护装置的场所，必须安装剩余电流保护装置”的规定。

　　2.研发机构未建立健全安全生产责任制，未组织制定各项安全管理制度和安全操作规程，安全教育培训缺失，作业人员缺乏相应的安全操作技能。

　　（三）事故性质

　　经过对事故原因的调查分析，该事故是一起因费珍显履行安全生产管理职责不到位，移动风扇插座回路未安装漏电保护装置而导致的生产安全责任事故。

　　五、事故责任分析及处理意见

　　（一）费珍显履行安全生产管理职责不到位，移动风扇插座回路未安装漏电保护装置，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。

　　（二）深圳市嘉利宝物业管理有限公司未按要求与承租方签订安全生产管理协议或在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责，建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条之规定对深圳市嘉利宝物业管理有限公司进行处罚。

　　六、监管部门履职情况

　　2018年3月27日，园山街道安监办网格组安全巡查员杨怡隆、安全专家王富平到发生事故的场所开展安全进行检查，针对现场存在的安全隐患下发了《园山街道社区生产责令整改通知书》，要求限期整改。责令整改期限届满后，杨怡隆、王富平先后几次前往复查，发现该场所大门紧闭，无法复查便离开，致使该场所安全隐患未得到整治，最终发生触电死亡生产安全事故，应承担不履行工作职责的责任。园山街道保安社区安全办副主任胡波，作为杨怡隆、王富平的分管领导，对杨怡隆、王富平的巡查工作疏于监管，负有直接领导责任。

　　目前，区监察委对该事故进行进一步问责调查，拟对胡波、杨怡隆、王富平进行监察立案调查。

　　七、事故教训和整改措施

　　（一）各生产经营企业应认真总结吸取此次事故的教训，按照《生产安全事故隐患排查和治理暂行规定》的要求开展隐患排查工作，定期组织安全检查，对本单位安全管理中存在的漏洞及作业现场存在的安全隐患逐一进行检查，积极组织整改。

　　（二）各生产经营企业应落实企业安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产规章管理制度和安全操作规程，按要求组织从业人员进行安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。

　　（三）各园区出租管理方应严格遵守《中华人民共和国安全生产法》的规定，对园区内各承租单位安全生产状况进行经常性检查，发现安全问题应及时督促整改，并将检查处理情况如实记录。

　　（四）负有安全监管职责的各部门应切实履行自身职责，加大对生产经营单位的安全监管力度，督促生产经营单位树立安全生产责任主体意识，自觉保证安全生产投入，改善企业安全生产条件，杜绝事故再次发生。