大成工程建设集团有限公司“3·8”一般事故调查报告

　2020年3月8日7时20分许，大成工程建设集团有限公司溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段项目部，6名模板工人在茂林互通主线桥H11#墩柱组织施工时,发生钢筋笼坍塌致1人死亡、1人重伤的一般事故。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，经厦门市翔安区人民政府授权，区应急管理局联合新店镇人民政府、厦门市公安局翔安分局、区建设与交通局、区总工会等部门,组成翔安区新店“3·8”一般事故调查组，并邀请区监察委派员参加事故调查。现报告如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故单位基本情况

　　大成工程建设集团有限公司（以下简称“大成公司”）是溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段中标施工单位。该公司2000年1月24日成立，法定代表人：高某某，注册资本：伍亿壹仟万元，注册地址：厦门市思明区南投路1号1301单元，统一社会信用代码：91350200155000670L，《安全生产许可证》编号：（闽）JZ安许证字〔2005〕000381，有效期至2022年8月22日。《建筑业企业资质证书》国家级资质编号：D135046901，资质类别级等级：公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、公路交通工程（公路安全设施）专业承包壹级，有效期：2021年2月23日；《建筑业企业资质证书》省级资质编号：D235018530，资质类别级等级：建筑工程施工总承包贰级，有效期：2021年6月30日；《建筑业企业资质证书》市级资质编号：D335018537，资质类别级等级：城市及道路照明工程专业承包壹级、环保工程专业承包壹级、水利水电工程施工总承包叁级，有效期：2021年5月8日。

　　（二）相关单位基本情况

　　代建单位：厦门市市政建设开发有限公司（以下简称“市政建设公司”）为溪东路（翔安区南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段代建单位，法定代表人：吴某某，成立时间：2009年10月30日，注册地址：厦门市湖里区云顶中路2777号市政大厦南楼20楼，统一社会信用代码：91350200426605365P。

　　监理单位：合诚工程咨询集团股份有限公司（以下简称“合诚公司”）为溪东路（翔安区南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段监理单位，法定代表人：黄某某1，成立时间： 1995年10月11日，注册资本：壹亿零贰佰伍拾万元，注册地址：厦门市湖里区枋钟路2368号1101-1104单元，统一社会信用代码：91350200260149960M。

　　（三）大成公司承建的溪东路（翔安区南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段项目及相关基本情况

　　大成公司溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段项目起于翔安南路，终于机场快速路，总体分为两部分：茂林互通(K4+736-K5+482.5)和莲河（K5+482.5-K7+288.5），长度2.5公里，按城市快速路（结合公路）标准建设，主要建设道路（含施工交通组织）、桥梁、特殊路基、雨水、污水、绿化等工程。2019年5月，大成公司中标该项目施工单位，合诚公司中标该项目监理单位，工程监督单位为厦门市建设工程质量安全站。2019年6月，施工单位进场，8月19日正式开工，工期40个月。受疫情影响，项目施工暂停。2020年2月12日，项目正式复工。目前，项目还在建设当中。

　　其中，事故桥墩H11#墩柱的中心桩号HK0+419.79，总体高度19.525米，总重量22.583吨，第一节高度约为10米的墩柱已经完成水泥浇筑。2020年3月4日至7日，第二节钢筋笼绑扎完成，但并未报验验收，2020年3月8日，模板工人进入场地准备进行模板吊装作业。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年3月7日16时许，钢筋组工人（王某某带班）完成H11#墩柱第二节钢筋笼绑扎。在绑扎过程中，对钢筋笼采取临时加固进行约束。即：在梯笼第二层（距梯笼顶端下约2米的位置）用规格10×10厘米、长约2米的方木紧靠钢筋笼进行加固约束；在梯笼每一层位置用1根拉钩筋把主筋固定在梯笼上进行加固约束；在距钢筋笼顶端下约0.4米的位置用帆布带（宽度约为7-8厘米）把钢筋笼和梯笼进行连接加固约束。在绑扎完成后，钢筋工人发现钢筋笼向东南侧倾斜，遂使用已经固定的帆布带进行调整纠正，但仍然存在倾斜扭曲问题，且没有向任何人报告。

　　2020年3月7日17时许，模板组工人（龚某某带班）发现钢筋笼向东南侧倾斜，遂在H11#墩柱第二节，西北侧用2条手摇葫芦将钢筋笼中部与梯笼连接进行加固约束，东南侧用1条吊带将钢筋笼与梯笼连接，但吊带并未受力，两个位置均在梯笼顶端下约3米处。

　　2020年3月8日6时30分许，模板组带班人员龚某某带领模板工人郑某某1、郑某某2、袁某某、龚某、李某某、陈某某、杨某某、黄某某2在H11#墩柱施工现场进行模板作业准备工作。

　　2020年3月8日6时40分许，郑某某1、郑某某2、袁某某开始上梯笼顶层为钢模顺利下放准备移动方木。

　　2020年3月8日7时许，汽车起重机司机林某某1来到H11#墩柱开始操作汽车起重机。

　　2020年3月8日7时20分许，模板工人郑某某1、郑某某2在顶层移动方木，袁某某到达梯笼顶层下一层位置，龚某、李某某携带扳手、螺丝等作业工具到达梯笼顶层下二层的位置，陈某某到达第一节墩柱水泥浇筑完成的位置，杨某某、黄某某2在H11#墩柱西北侧约15米钢模暂放位置打磨钢模，龚某某在H11#墩柱西北侧约20米的位置准备坐车离开，汽车起重机大臂伸展即将完全打开。此时，墩身钢筋笼失稳带动梯笼发生坍塌，致郑某某1死亡、郑某某2重伤。

　　（二）事故救援及处置情况

　　事故发生后，现场人员立即拨打“110”、“120”救援电话，“120”救护车到达事故现场后，郑某某1被送至翔安医院进行抢救，后救治无效确认死亡，郑某某2被送至厦门大学附属第一医院进行抢救，袁某某、龚某、李某某、陈某某被送至莲花医院进行治疗。

　　2020年3月8日，区应急管理局接到区公共安全管理中心转办的一起事故信息，值班员立即向局带班领导报告，区应急管理局立即指派执法人员赶至事故现场开展事故处置及调查。相关领导先后赶至现场组织指挥救援，事故可能造成的进一步损失得到了有效控制。

　　2020年3月8日，厦门市人民政府安全生产委员会对新店“3·8”一般事故实施挂牌督办。

　　（三）善后处理

　　2020年3月12日，大成公司与郑某某1家属达成赔偿协议，死难者家属善后工作处理完毕。

　　目前，重伤者郑某某2在厦门大学附属第一医院护理恢复当中，情况稳定。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成的伤亡人员

　　郑某某1，男，汉族，1965年2月1日出生，公民身份号码：36232119650201****，户籍住址：江西省上饶市信州区秦峰乡新塘村孔家山073号，在本次事故中死亡。

　　郑某某2，男，汉族，1975年1月8日出生，公民身份号码：35052419750108****，户籍住址：福建省安溪县西坪镇，在本次事故中重伤。

　　（二）事故造成直接经济损失

　　事故造成直接经济损失约人民币148万元（不含伤者医疗费用）。

　　四、事故发生原因及事故性质

　　经勘验事故现场、询问有关证人、查阅有关资料及事故专家组意见，事故调查组对事故原因如下分析：

　　（一）事故发生原因

　　1.直接原因

　　模板工人郑某某1、郑某某2、袁某某在H11#墩柱梯笼的顶层位置拆除钢筋笼临时约束方木时，钢筋笼发生摇摆，带动墩柱辅助设施梯笼发生坍塌，致郑某某1死亡，郑某某2重伤。

　　2.间接原因

　　大成公司：安全生产主体责任落实不到位。安全生产教育培训落实有缺失，安全生产事故隐患排查不彻底，整治不及时，生产安全事故应急预案设想不全面，演练不落实。擅自使用没有国家标准的墩柱辅助设施梯笼，钢筋笼临时加固措施的安全性考虑不到位，未经过第二节钢筋笼验收合格就盲目组织模板吊装作业，未有管理技术人员到场监督管理模板吊装作业，未按安全要求设置辅助加固措施缆风绳及地钉，未制定2020年度安全生产教育培训计划，未对施工新员工进行安全教育培训考核，未对施工新员工进行安全技术交底，未制定钢筋笼坍塌事故专项安全生产事故应急救援预案，未定期组织开展应急救援预案活动，未对已列入重大危险源安全管控的模板作业现场设置安全警示标志，对本起事故的发生负有责任。

　　合诚公司：人员履职不到位，制度落实不坚决，消除隐患不及时,未能督促施工单位落实安全生产责任制。在实施工程监理过程中，未对已经发现没有国家标准的墩柱辅助设施梯笼要求施工单位进行整改,未对已经发现不符合安全要求的辅助加固措施缆风绳及地钉要求施工单位进行整改,未对已经发现第二节钢筋笼发生倾斜扭曲进行立即制止并上报，对本起事故的发生负有责任。

　　（二）事故性质

　　经调查组认定，翔安区新店镇“3·8”事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）单位处理建议

　　大成公司：该项目的施工单位，安全生产主体责任落实不到位。安全生产教育培训落实有缺失，安全生产事故隐患排查不彻底，生产安全事故应急预案制定设想不全面，演练不落实，施工现场管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款、第二十五条第一款、第三十二条、第三十八条第一款、第四十条、第四十一条和《建设工程安全生产管理条例》第二十七条之规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议由区应急管理局给予行政处罚，同时建议由行业主管部门依据有关法律、法规进行处理。

　　合诚公司：该项目的监理单位，人员履职不到位，消除隐患不及时，制度落实不坚决，尤其是发现安全事故隐患，未要求施工单位整改，也未及时进行上报，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项之规定，建议由区应急管理局给予行政处罚，同时建议由行业主管部门依据有关法律、法规进行处理。

　　（二）相应人员处理建议

　　高某某：大成公司董事长兼法定代表人，未依法履行安全生产工作职责，对项目部安全生产工作督促、检查不到位，安全生产教育培训落实有缺失，安全生产事故隐患排查不彻底，整治不及时，生产安全事故应急预案制定设想不全面，演练不落实，施工现场管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之第一款第三项、第五项、第六项和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款之规定，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项之规定，建议由区应急管理局给予行政处罚。

　　陈某某2：大成公司溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段的项目经理，未依法履行安全生产工作职责，对项目部安全生产工作督促、检查不到位，安全生产教育培训落实有缺失，安全生产事故隐患排查不彻底，整治不及时，生产安全事故应急预案制定设想不全面，演练不落实，施工现场管理混乱，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十三条和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款之规定，对此次事故的发生负有责任。建议由行业主管部门依据有关法律、法规进行处理。

　　王某某：大成公司溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段项目部H11#墩柱钢筋班带班人员，未认真履行带班人员岗位职责，对已经发现钢筋笼扭曲倾斜等隐患未向相关管理人员上报，而是采取安全性较低的临时加固措施，且未向交接施工班组进行交接,对此次事故的发生负有责任。责成大成公司依据公司相关制度规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

　　龚某某：大成公司溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段项目部H11#墩柱模板班带班人员，未认真履行带班人员职责，对已经发现钢筋笼扭曲倾斜等隐患未向相关管理人员上报，而是采取安全性较低的临时加固措施，且仍然带领模板工人施工作业，对此次事故的发生负有责任。责成大成公司依据公司相关制度规定进行处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

　　.   林某某2：合诚公司溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段项目的总监理工程师，未认真履行工作职责，未能督促施工单位落实安全生产责任制，人员管理不到位，制度落实不坚决，隐患消除不及时，尤其是监理人员发现第二节钢筋笼发生倾斜扭曲并未进行立即制止并上报，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款之规定，对此次事故的发生负有责任。建议由行业主管部门依据有关法律、法规进行处理。

　　尹某某：合诚公司溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段项目的桥梁专业监理工程师，履职不到位，未能督促施工单位落实安全生产责任制，制度落实不坚决，隐患消除不及时，尤其是对已经发现第二节钢筋笼发生倾斜扭曲并未进行立即制止并上报，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款之规定，对此次事故的发生负有责任。建议由行业主管部门依据有关法律、法规进行处理。

　　胡某某：合诚公司溪东路（翔安南路-机场快速路段）（原翔安滨海东路）工程A标段项目的安全专业监理工程师，履职不到位，未能督促施工单位落实安全生产责任制，制度落实不坚决，隐患消除不及时，尤其是对已经发现第二节钢筋笼发生倾斜扭曲并未进行立即制止并上报，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款之规定，对此次事故的发生负有责任。建议由行业主管部门依据有关法律、法规进行处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）大成公司要深刻吸取教训，进一步落实安全生产主体责任，全面深入开展安全隐患排查活动，对于存在的安全隐患应采取高压态势坚决整改。要完善落实安全生产管理各项制度，要强化各类岗位人员履职尽责，要按照计划要求组织安全生产事故应急救援演练，要按照规定对员工进行教育培训考核和安全技术交底工作，要完善各类工种操作规程，要严格按照施工方案进行施工，要加强施工现场安全管理，严禁违章指挥、盲目施工，坚决做到“验收完毕、交接清楚才动工”，防范安全生产事故的再次发生。

　　（二）合诚公司要落实对监理人员的管理和监督检查，监理人员要切实履行建设工程监理职责，严格遵循建设工程安全监理工作程序,健全完善监理各类台账资料，做到依法履职。尤其要严格落实验收审批环节，督促施工单位严格按桥梁墩柱施工方案组织施工,督促施工单位规范作业，并注重加强重点部位、重点环节的安全监管，对于施工单位在工程建设过程中的隐患问题要及时发现并制止，制止不了的要及时向相关部门报告。

　　（三）市政建设公司要进一步加强对总包单位、监理单位对于项目能够安全生产的协调管理，明确各自安全生产责任，组织施工单位、设计单位以及监理单位对施工方案全面梳理，排查安全隐患，尤其是要对施工单位的各项施工活动加强督管理，督促施工单位严抓规章制度落实，切实落实好安全生产主体责任。

　　大成工程建设集团有限公司“3·8”一般事故调查小组  

　　2020年4月10日