福建鑫建明发展有限责任公司“3·16”一般事故调查报告

2020年3月16日16时20分许，福建鑫建明发展有限责任公司位于翔安马巷镇朱坑根岭里44号混凝土预制场地内，发生一起1名工人在检修龙门吊时，自龙门吊桁架上坠落的事故，现场人员发现后，立即将伤者送至厦大翔安医院抢救。17时20分许，伤者经抢救无效死亡。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的有关规定，经厦门市翔安区人民政府授权，区应急局会同马巷镇人民政府、区建设与交通局、区司法局、区市场监督管理局、区总工会、厦门市公安局翔安分局、火炬高新区安委办等部门，组成马巷“3·16”一般事故调查组，并邀请区监委派员参加，依法开展事故调查处理工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位概况

　　单位名称：福建鑫建明发展有限责任公司（以下简称鑫建明公司）

　　成立日期：2018年4月25

　　法定代表人：姚某某1

　　注册资本：肆仟万元

　　注册地址：福建省福州市仓山区金山街道闽江大道246号锦绣南2＃楼1层05店面

　　统一社会信用代码：91350100MA31MY9T03

　　经营范围：模板脚手架工程、房屋建设工程、市政公用工程、公路工程、水利水电工程、矿山工程、钢结构工程、城市及道路照明工程、电力工程、机电安装工程、通信工程、环保工程、消防工程、建筑智能化工程、园林绿化工程、园林古建筑工程、建筑装修工程、幕墙工程、桥梁工程、地基与基础工程的设计及施工;建筑工程劳务分包。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2020年初，鑫建明公司（负责人姚某某1）计划用自己正在使用的翔安马巷镇朱坑根岭里44号混凝土预制场地，承接福建省华荣建设集团有限公司翔安高新技术产业基地舫山东二路（舫山南二路--莲院路段）道路工程部分混凝土制品预制业务。2月底，姚某某1通过姚某某2（该混凝土预制场工人）介绍，聘用杨某某（因疫情影响暂未签订劳动合同，暂未办理劳动保险）进入该混凝土预制场担任普工并负责对3台龙门吊（其中2台吊重量40t，1台吊重量5t）进行管理。3月16日15时30分许，杨某某及姚某某3两人自行对龙门吊（5t）进行报检前的自我检修。两人先后通过龙门吊的上行梯攀爬至龙门架桁架上（图一所示）。16时20分许，杨某某解开安全带安全扣从桁架上一个检修点移动到桁架下一个检修点过程中，不慎一脚踏空自桁架摔落至地面。

　　（二）事故救援及处置情况

　　事故发生后，现场人员姚某某2立即对其进行抢救（伤者清醒），并电话报告负责人姚某某1，姚某某1要求立即将伤者送至医院就医，姚某某2马上拨打“120”急救车。因事故地点偏远，在等不及“120”急救车的情况下，姚某某2协同姚某某3用现场的面包车将伤者杨某某送至厦门大学翔安医院抢救。17时20分许，杨某某因抢救无效死亡。

　　17时30分许，区应急局接到市公共安全管理中心转办的一起其他突发事件的事故信息，立即派员赶至现场处理。在公安机关确认非刑事案件，区应急局立即开展事故的调查取证工作。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故造成的伤亡人员

　　杨某某，男，汉族，1967年3月3日出生，公民身份号码：51302419670303****，户籍住址：四川省万源市罗文镇。在本次事故中死亡。

　　（二）事故造成直接经济损失

　　事故造成直接经济损失约人民币160万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　经现场勘查：涉事的龙门吊跨度22米，起重高度9米，额定起重量5吨，作业环境露天；事故发生地面为水泥硬质地面；死者检修的桁架离地面高度9米，作业现场除安全帽、安全绳外（死者有背负安全带，但事发时未系扣在安全端）无其他安全防护措施。

　　经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和分析，对该起事故原因分析如下：

　　（一）直接原因

　　杨某某无证违章高空作业，安全意识淡薄，安全防护认识不足，自我安全防护意识较差，在高空检修作业过程中，未将安全带的一端系扣在桁架上形成有效的安全防护，导致其在9米高的桁架上移动时，不慎失足坠落致死。

　　（二）间接原因

　　鑫建明公司安全生产主体责任落实不到位。

　　1.安全生产责任制度未健全、职责不明确。鑫建明公司未制定相应的安全生产规章制度和操作规程，未明确现场管理人员的职责，现场作业人员无章可循。

　　2.安全教育培训不到位、安全技能差。鑫建明公司未对作业人员进行三级安全教育培训，教育培训只是简单口头强调“注意安全”；作业人员安全技能差，高空作业安全防护设备使用不正确，行进中未有效系扣安全带。

　　3.安全生产制度不落实，安全管理存漏洞。鑫建明公司未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；对聘用人员无高空操作证审核不严；对较大危险因素的高空作业现场未按要求安排现场管理人员及安全员进行现场管理。

　　4.违章（规）操作，法规观念淡薄。鑫建明公司在并未取得特种设备安装许可的情况下，自行组织工人对混泥土预制场地的3台龙门吊进行安装作业，且安装前亦未向监督管理部门办理书面告知手续，法规观念淡薄。

　　（三）事故性质

　　经调查组认定，福建鑫建明发展有限责任公司“3·16”事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（四）善后处理

　　2020年3月19日，鑫建明公司与死者家属达成赔偿协议，相关善后工作处理完毕。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）不予追究责任人员

　　杨某某：安全意识淡薄，未严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，无高空操作证上岗作业，安全带使用不当，高空作业中未形成有效的防护，对本起事故的发生负直接责任。鉴于其已经死亡，故不予追究责任。

　　（二）建议给予相应处理的人员

　　姚某某1：鑫建明公司法定代表人，未依法履行安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，对从业人员安全教育和培训不到位，聘用无特种操作证人员上岗作业；违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（二）、（三）、（五）项和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条的规定，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议由区应急局给予行政处罚。

　　（三）单位处理建议

　　鑫建明公司安全生产主体责任落实不好，未建立健全单位安全生产规章制度和操作规程，安全生产监督管理不到位。马巷镇朱坑根岭里44号福建鑫建明发展有限责任公司水泥预制板制造工地未落实安全教育与培训；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；高空作业前未制定高处作业安全技术措施；对较大危险因素作业现场管理不到位，未能及时制止从业人员的违章作业行为。对此次事故的发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

　　鑫建明公司未取得特种设备安装许可的情况下，自行组织工人对3台龙门吊进行安装作业的行为，建议由相关监管部门依据相关规定予以处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　1.鑫建明要深刻吸取此次事故的惨痛教训，举一反三，树牢法规观念，守法合法作业及经营。

　　2.鑫建明要建立健全单位安全生产规章制度及操作规程；对从业人员加强安全生产教育和培训，保障从业人员掌握必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。

　　3.鑫建明要进一步落实安全生产隐患排查治理工作，加强作业现场安全管理，督促从业人员执行安全生产管理制度和安全操作规程；对作业中存在的问题隐患，要采取切实可行的措施督促改正，确保安全生产。

　　福建鑫建明发展有限责任公司“3·16”一般事故调查组

　　2020年4月10日