乌海市万企景华煤业有限责任公司煤矿 “10.14”坍塌事故调查报告

2020 年 10 月 14 日 16 时 40 分左右，乌海市万企景华煤业 有限责任公司煤矿(以下简称万企景华煤矿)采区中部+1225 水 平剥离平盘 300 米处上部台阶发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡 (伤亡人员基本情况见下表)，直接经济损失 161.34 万元(详 见附件 3)。

　　伤亡人员基本情况表

　　接到事故报告后，内蒙古煤矿安全监察局乌海监察分局、乌 海市能源局、乌海市应急管理局、海勃湾区人民政府及其相关部 门、海勃湾区公安分局有关领导及相关人员立即赶赴事故现场， 听取了煤矿对事故情况的简要汇报,并对事故抢险救援工作进行 了指导。抢险救援结束后，次日 9 时 30 分，依据《中华人民共 和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律、法规，内蒙古煤矿安全监察局乌海监察 分局组织乌海市能源局、海勃湾区人民政府、海勃湾区监察委员、海勃湾区能源局、海勃湾区总工会、海勃湾区公安分局组成 了事故调查组，事故调查组随即展开了事故调查工作，调查期间 事故调查组聘请了 2 名专家参与了调查。

　　事故调查组累计调查 16 天，组织现场勘查 2 次，调查询问 有关人员 20 人次，形成调查笔录 25 份，收集相关资料 23 份， 召开事故分析会 3 次，并按照科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效的基本要求和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调 查询问取证、调取相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认 定了事故性质和责任，同时提出了对事故责任人和责任单位的处 理建议，以及防范和整改措施。现将具体事故调查情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况 (一)煤矿概况 乌海市万企景华煤业有限责任公司煤矿位于乌海市海勃湾 区后摩尔沟，行政区划隶属于乌海市海勃湾区，隶属于内蒙古温 明矿业集团公司，属乡镇煤矿。 该矿 2009 年开始露天技改，2010 年 2 月通过综合验收后投 产，为正常生产的露天煤矿。该矿矿区面积为 3.3752km2，设计 生产能力 1.2Mt/a，核定生产能力 1.2Mt/a。该矿采用工作帮移 动坑线开拓方式，矿田东部拉沟，近南-北向布置工作线，由东 向西推进，采用单斗-卡车间断开采工艺，主采煤层有 9#、10#、 14#、15-2#层煤，各煤层可采储量 2276.90 万吨，保有储量 1488.14 万吨。

　　万企景华煤矿在册职工 235 人，设立了安全生产管理机构： 矿长张永忠，负责煤矿安全生产全面工作;总工程师韩永生，负 责煤矿技术管理全面工作，分管生产技术科、培训科;安全副矿 长石兴国，负责煤矿安全生产监督检查工作，分管安检科;生产 副矿长张玉成，负责煤矿生产全面工作，协助矿长抓好生产，分 管生产区队;机电副矿长王虎，负责煤矿机械、电气设备的管理， 分管机运科;副总工程师王超，协助总工程师开展技术管理工作， 分管调度监控室和培训科。煤矿下设生产科、安检科、机运科、 培训科、调度监控中心等职能科室和 1 个生产区队，安全管理机 构健全。其中：安检科设 1 名科长(赵斌)、1 名副科长(刘增 厚)、配备了 7 名专职安全员(包括张钧)。以上煤矿安全管理 人员均接受培训并取得了安全生产知识和能力考核合格证;专职 安全员均接受培训并取得了特殊工种操作资格证。 煤矿现有 31 台 2.5m³挖掘机、135 辆 42T 自卸卡车，6 台 3m ³装载机(铲车)，13 台 25T 洒水车，10 辆工程指挥车，开采设 备型号符合设计要求，数量满足生产需要，且未超出设计规定数 量。煤矿采用单班作业方式，即白班组织生产作业(6:00-18:30)， 夜班停止作业。

　　(二)煤矿证照情况 采矿许可证(证号：C1500002011051120112282)有效期： 2019 年 3 月 3 日至 2022 年 3 月 3 日;

　　安全生产许可证(证号：(蒙)MK 安许证字〔2010C025〕)有效期：2020 年 1 月 8 日至 2023 年 1 月 8 日;

　　营业执照(统一信用社会代码：9115030279019534XQ)有效 期：2006 年 8 月 22 日至 2027 年 8 月 22 日; 矿 长 安 全 生 产 知 识 和 管 理 能 力 考 核 合 格 证 ( 证 号 ： 150302197211093512)有效期：2019 年 6 月 15 日至 2022 年 6 月 15 日。

　　(三)事故地点相关情况 事故发生地点位于万企景华煤矿采区中部+1225水平剥离平 盘由南至北约 300m 处的上部台阶。按乌海市海勃湾区煤炭局批 准的《乌海市万企景华有限责任公司煤矿初步设计变更说明书》 中规定：设计岩石台阶高度为 12m，台阶坡面角 70°，最小工作 平盘宽度 35m。 据煤矿地质资料显示：坍塌台阶处于 5#煤顶板，以半坚硬岩 层为主，仅局部节理发育，底部粗砂岩局部含砾。 (四)穿孔、爆破作业情况 按照爆破作业“一体化”的要求，万企景华煤矿穿孔、爆破 作业由鄂尔多斯市霖庆爆破工程有限责任公司万企景华煤矿项 目部负责。2020 年 10 月 12 日，项目部按照《乌海市万企景华 煤业有限责任公司“一爆一设计”作业表》在万企景华煤矿+1225 水平剥离平盘上部台阶由南至北 140m-300m 区域进行了爆破。10 月 14 日，在+1225 水平剥离平盘上部台阶未爆破区域按照《乌 海市万企景华煤业有限责任公司“一爆一设计”作业表》中的钻孔参数继续向北施工钻孔，并于当日 12 时左右施工完毕。爆破、 钻孔技术参数符合设计要求 ，施工过程中项目部技术负责人、 安全员、煤矿安全员按要求对各环节进行了安全检查，并填写了 《现场“一炮三检”检查记录》，确认爆破后现场安全，符合霖 庆爆破公司爆破作业流程的规定。

　　二、事故发生及抢救经过、汇报过程

　　(一)事故发生及抢救经过 2020 年 10 月 14 日早班，矿长张永忠组织矿领导、科室成 员及区队安全管理人员召开早调会，会议强调了安全方面的注意 事项，安排安全员张钧负责+1225 水平剥离平盘南部已爆破区域 现场安全管理，安排安全员刘志成负责+1225 水平剥离平盘北部 未爆破区域现场安全管理。之后张钧安排 A5 号挖掘机司机李建 立、07 号挖掘机司机杨冰峰等 6 名挖掘机在已爆破区域采装爆 堆;刘志成安排 06 号挖掘机司机张德功及其他 2 名挖掘机司机 在未爆破区域北部进行台阶修整工作;上午 11 时 30 分左右，张 德功完成了台阶修整工作后，再次被张钧安排至+1225 水平剥离 平盘从南至北 300 米处进行采装作业。中午 12 时，采场内机械 和人员撤出休息。13 时 30 分左右，张德功及其他人员到达原作 业地点继续进行采装作业，16 时 20 分左右，正在作业的张德功， 发现工作台上部台阶坡面有掉灰现象，随即用对讲机通知张钧： “炮堆上方开始掉灰”，张钧收到张德功的报告后说：“我上去 看看，你往远撤一些”，随后张德功将挖掘机开至安全区域后继续装车，张钧驾驶皮卡车前往上部台阶进行查看。到达上部台阶 后，张钧先到掉灰点南侧瞭望查看，又到北侧瞭望查看，16 时 38 分，张均进入爆破交界处的台阶坡顶距边缘约 2m 位置向下查 看，并用对讲机对张德功说：“刚打了炮眼，应该没事”，此时 张德功发现张钧所站位置南侧掉渣加剧，紧急提醒正在装车的 118 号自卸车司机冯学飞撤离，冯学飞撤出约 10m，张德功也紧 急撤离工作台。16 时 40 分，正在撤离过程中的张德功听到挖掘 机后方“轰隆”响声，转头看到了一片灰尘扬起，他将挖掘机停 稳，等灰尘散尽后，张德功立即用对讲机多次呼叫张钧，但张钧 没有应答，从对讲机得知情况后赶来的刘志成给张钧打电话，也 无人接听。张德功立即向挖掘机调度员王刚报告了该情况，王刚 驾驶皮卡车赶到事故现场看了看，接着又到上部台阶寻找张钧， 在上部台阶王刚发现了张钧的皮卡车，但未发现张钧本人。同时， 张德功与杨冰峰从爆堆爬上去寻找，发现张钧压埋在碎石下方， 随即用对讲机喊“人在这里!”。带班矿长张永忠、区队长张喜 荣及其他现场安全管理人员从对讲机中听闻事故后，陆续赶到事 故现场，张永忠现场启动了应急救援预案，联系了吊车和 120 救 护车组织开展救援，同时向有关部门进行了报告。19 时 24 分， 张钧被救出，经现场等待救援的 120 医护人员检查，已无生命体 征，确认死亡，至此救援工作结束。

　　(二)事故报告过程 16 时 40 分左右事故发生后，矿长张永忠在南部排土场通过对讲机得知事故情况后，立即赶往事故发生地点，并于 17 时 20 分左右向海勃湾区能源局报告了事故,于 17 时 39 分向内蒙古煤 矿安全监察局乌海监察分局进行了报告。

　　三、事故现场勘查和技术分析

　　(一)事故现场勘查 10 月 15 日上午，事故调查组至事故现场进行了第一次勘查， 10 月 25 日调查组组织专家到现场进行了第二次勘察。经现场勘 查：事故坍塌点位于万企景华煤矿采场中部+1225 水平剥离平盘 由南至北约 300 米处上部台阶，该台阶为岩石台阶。坍塌点以南 160m 范围于 2020 年 10 月 12 日进行了爆破，以北未爆破，坍塌 点恰处于爆破区与未爆破区交界处。坍塌区域呈“南小北大”似 锥体形状，南北长约 7m，东西宽最小约 1.7m，最大约 6.8m，经 估算台阶坍塌面积约为 30.8m2左右。

　　10 月 28 日，调查组委托乌海市精正土地技术有限责任公司 采取了“多点实测取平均值”的方法对煤矿事故发生地点的有关 数据进行了实际测算，经测算：坍塌处台阶高度为 11.5m，该水 平台阶平均高度为 10.9m;坍塌处台阶坡面角为 69.6°，该水平 台阶坡面角平均为 69.9°;坍塌处剥离平盘宽度为 45.2m，该水 平剥离平盘宽度平均为 43.2m。以上台阶参数均符合设计要求。

　　坍塌台阶岩性为厚层状灰白色粗砂岩夹砂泥岩、粉砂岩，岩 层较坚硬，地质构造简单，未见断层和地下水。台阶坍塌区域岩 体节理裂隙发育明显，节理面与台阶走向、倾向基本相同，坍塌后的台阶截面可见明显的节理。

　　(二)技术分析 通常影响台阶坍塌包括内部因素和外部因素，其中内部因素 主要包括：岩石性质、岩体结构与地质构造等;外部因素主要包 括：地表水和地下水作用、施工扰动、风化作用、开采技术条件 等。通过事故现场勘查、调查有关人员、查阅煤矿相关资料并参 照专家事故分析报告，具体分析如下：

　　1、内部因素

　　(1)岩石性质 据煤矿地质资料显示：坍塌台阶的岩性为厚层状灰白色粗砂 岩夹砂泥岩、粉砂岩，岩层较坚硬，对台阶稳定性影响很小。

　　(2)岩体结构与地质构造 据煤矿地质资料显示，该台阶区域地质构造简单，无断层， 仅局部节理发育。经现场勘查，坍塌处岩体节理裂隙发育明显， 南部爆破后爆堆上部显露的台阶截面、坍塌后的台阶截面均可见 明显的节理，且节理面与台阶走向、倾向基本相同，此节理面的 存在，降低了岩体的抗剪强度，岩体沿节理面产生剪切滑移造成 台阶岩体坍塌，是本次坍塌事故的主要因素。

　　2、外部因素

　　(1)地表水和地下水作用 据地质资料和现场勘查，坍塌台阶区域无地表水和地下水。

　　(2)施工扰动

　　一是爆破。该矿采用逐孔起爆技术，单段起爆药量较小，爆 破作业对台阶稳定性影响较小，但爆破震动会导致台阶坡面及后 方岩体产生压碎、拉裂、损伤破坏，产生新的结构面或使原生结 构面扩大，对台阶坍塌有一定影响;

　　二是采装作业。采装作业产生的爆堆下沉会使台阶原有应力 状态被破坏，从而失去原有支撑作用，台阶坡面不再受压力约束， 对台阶坍塌有一定的影响;

　　三是穿孔。台阶上方的穿孔作业，会对台阶形成一定扰动， 但扰动对本次台阶坍塌影响并不大。

　　(3)风化作用 坍塌台阶暴露在自然环境中时间短，风化作用对原生结构面 或构造面影响不大，对台阶稳定性无影响。

　　(4)开采技术条件。

　　根据精正公司实测数据，坍塌台阶高度、坡面角，煤矿推进 方向及开采工艺等均符合设计要求，对台阶稳定性影响小。

　　综上分析，台阶坍塌的原因为：事故发生地点台阶存在局部 节理构造，岩体抗剪强度降低，受爆破震动影响，局部岩体失稳， 随铲装作业爆堆下沉，台阶边缘岩体失去支撑作用，岩石在自身 重力作用下沿节理面滑落，发生坍塌。

　　四、事故原因

　　(一)直接原因 安全员违章进入有塌落危险的区域查看，其脚下岩体在自身重力作用下沿节理面突然坍塌，安全员随之坠落被压埋致死。

　　(二)间接原因 1.安全员张钧本人安全意识和自保意识差。在得知台阶出现 掉渣、塌落迹象后，现场处置不当，未按煤矿有关规定处置，且 违反《煤矿安全规程》五百一十二条第(五)项的规定，擅自冒 险进入有塌落危险的区域查看。 2.煤矿安全技术管理不规范。煤矿编制的《采剥工程安全技 术措施》中规定的当“发现台阶崩落或有滑动迹象时”汇报程序 模糊，处置权限不明确，可操作性不强。 3.煤矿现场安全管理不到位。采场内的区队长、带班矿领导 从对讲机中收到台阶有掉渣迹象的信号后，未引起足够的重视， 未及时作出进一步现场处置安排。

　　(三)事故类别、等级及性质 本起事故为一起坍塌事故，死亡 1 人，属一般事故，是一起 责任事故。

　　五、事故责任划分及处理建议

　　(一)事故有关人员的责任划分及处理建议：

　　1.张钧，男，群众，安全员，负责采场分管区域的现场安全 管理工作。安全意识和自保意识差，在得知台阶出现掉渣、塌落 迹象后，现场处置不当，未按煤矿有关规定处置，且违反《煤矿 安全规程》五百一十二条第(五)项的规定，擅自冒险进入有塌 落危险的区域查看，对事故发生负有直接责任，因其本人于本起事故中死亡，建议不予追究责任。

　　2.张喜荣，男，群众，生产区队长，负责生产区队全面工作， 现场安全管理不到位，从对讲机中收到台阶有掉渣迹象的信号 后，未引起足够的重视，未及时作出进一步现场处置安排。对事 故发生负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四 十五条第一款第(一)项的规定，建议给予其罚款人民币 8000 元。

　　3.赵斌，男，群众，安检科科长，负责安检科全面工作。对 安全员日常管理不到位。对事故发生负有责任，依据《安全生产 违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款第(一)项的规定， 建议给予其罚款人民币 7000 元。

　　4.石兴国，男，群众，安全副矿长，负责煤矿安全生产监督 检查工作，分管安检科。对安全员日常管理不到位。对事故发生 负有责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条 第一款第(一)项的规定，建议给予其罚款人民币 10000 元。

　　5.韩永生，男，群众，总工程师，负责煤矿技术管理全面工 作。安全技术管理不规范，编制的《采剥工程安全技术措施》中 规定的“发现台阶崩落或有滑动迹象时”汇报程序模糊，处置权 限不明确，可操作性不强。对事故发生负有责任，依据《安全生 产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条的规定，建议 给予其降级处分。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四 十五条第一款第(一)项的规定，建议给予其罚款人民币 9000元。

　　6.张永忠，男，中共党员，矿长，负责煤矿安全生产全面工 作，安全生产第一责任人，事故当班带班矿领导。对煤矿安全技 术管理、现场安全管理不到位，从对讲机中收到台阶有掉渣迹象 的信号后，未引起足够的重视，未及时作出进一步现场处置安排。 对事故发生负领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪 处分暂行规定》第十二条的规定，建议给予其撤职处分。依据《安 全生产法》第九十三条的规定，撤销其安全生产知识和管理能力 考核合格证。依据《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十 八条第(一)项的规定，建议处上一年年收入 30%罚款，即罚款 34737.4 元【115791.33 元(2019 年年收入)×30%】。

　　(二)事故单位责任分析及处理建议 万企景华煤矿安全生产主体责任落实不到位。员工安全意识 和自保意识差，安全技术管理存在漏洞，现场安全管理不到位。 对本起事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零九条第(一)项规定，建议给予万企景华煤矿罚款 50 万元。

　　六、防范和整改措施及建议

　　煤矿要认真吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责 任。针对本起事故，提出如下防范和整改措施及建议：

　　(一)万企景华煤矿要利用班前会、调度会、安全办公会及 定期培训等，经常性的开展员工安全教育，反复加强《煤矿安全规程》及煤矿规章制度规定的宣贯学习。针对本起事故，立即组 织在全矿范围内开展一次安全警示教育，切实增强员工的安全意 识和自保意识，杜绝违章违规行为。

　　(二)万企景华煤矿要加强安全技术管理，补充完善诸如台 阶出现塌落迹象等重大安全隐患排查和现场处置的安全技术措 施，进一步明确汇报程序、处理方法及处置权限，提高安全技术 措施针对性和可操作性。

　　(三)万企景华煤矿要树牢“生命至上，安全第一”理念， 强化现场安全管理。各级安全管理人员要切实提高对风险隐患排 查处置的重视程度，增强鉴别力和敏锐感，对各类安全隐患要及 时处置，及时跟进，防止类似事故再次发生。