犍为三众吉达煤业有限公司 “１·９”顶板事故调查报告
2021年1月9日17时30分，犍为三众吉达煤业有限公司5106采煤工作面机尾端头处发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失235万元。
事故发生后，李刚副省长作出重要批示，四川煤矿安全监察局、省应急管理厅等有关单位领导立即赶赴现场，了解事故情况，指导事故善后和调查处理工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》等有关法律、法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)，由四川煤矿安全监察局川西监察分局(以下简称川西煤监分局)牵头，会同乐山市应急管理局，犍为县应急管理局、公安局、人社局、总工会等部门，组成犍为三众吉达煤业有限公司“1·9”顶板事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请犍为县纪委监委派员参加，依法开展事故调查工作。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任人的责任划分和处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
犍为三众吉达煤业有限公司位于犍为县石溪镇成新村6组，属乡镇煤矿，生产矿井，核定生产能力15万吨/年，为30 万吨/年以下煤矿分类处置方案确定的“少量保留矿井”。2021年1月7日，省应急管理厅公示该矿为安全生产标准化管理体系二级达标煤矿，因发生此次事故，取消了该矿安全生产标准化管理体系的考核定级。
矿井采矿许可证号：C5100002010121120088375，有效期至2021年4月29日;安全生产许可证号：(川)MK安许证字〔2019〕5111230119B，有效期至2021年4月29日;工商营业执照号：915111230858445354，长期有效。
矿井井田范围由12个拐点坐标圈定，面积6.7704km2，开采标高+407m至+370m。法定许可开采K7煤层，煤层倾角1～3°，煤层平均厚度0.5m。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型为中等，水患危险性级别为Ⅲ级。煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性为Ⅲ类(不易自燃)。
矿井采用斜井开拓，共有3个井筒，分别是+523m主斜井、+554m副斜井、+554m回风斜井。现生产水平为+370m水平，划分为2个采区(东采区、西采区)，目前采掘活动均在东采区，布置有2个采煤工作面(5106采煤工作面、6105采煤工作面)和2个掘进工作面(东运输巷延伸段掘进工作面、5102机巷掘进工作面)。矿井通风方式为中央并列式，在+554m回风斜井安装了两台FBCDZ№.16/2×75kW型主要通风机。矿井采用双回路供电：一回路供电电源引自清溪坛罐窑变电站，二回路供电电源引自石溪变电站。矿井主斜井、主要运输大巷、采煤工作面机巷、掘进工作面采用带式输送机运输煤炭，副斜井采用绞车提升辅助运输材料和矸石，采煤工作面采用普通机械化采煤。矿井主斜井井底设置有水泵房和水仓，水仓容量605m3，在水泵房安装了3台D46-30×9型水泵,电机功率55kW，一台工作、一台备用、一台检修，沿主斜井安设两趟Φ108mm的排水管路。
矿井安装有KJ90X安全监测监控系统、KJ151人员位置监测系统、通讯联络系统、防尘供水施救系统、压风自救系统、应急广播系统、工业视频系统。
(二)管理机构
犍为三众吉达煤业有限公司法定代表人、总经理任德思，矿长苟大林，总工程师蒋中成，生产副矿长刘小平，安全副矿长陈坤，机电副矿长范才明。矿井设置了安全管理科、生产技术科、通风瓦斯科、机电运输科、地质测量科、调度室等安全生产管理机构，配备有“五长、五科、五队”管理人员和负责采煤、掘进、机电运输、通风、地测防治水工作的专业技术人员。
(三)整改情况
重庆永川区吊水洞煤矿“12·4”事故发生后，犍为三众吉达煤业有限公司从2020年12月5日起停产，井下仅保留通风、瓦斯检查、排水等作业。停产期间，煤矿按照上级要求开展了隐患大排查工作，排查出一般性问题和隐患26条，未针对采煤工作面整改作业中可能发生的顶板事故风险进行研判，未提出针对性的安全管控技术措施。
2020年12月7日，煤矿组织全矿200多名职工进行了安全生产警示教育培训，并按工种分组开展岗位安全风险大讨论。
2021年1月3日，犍为三众吉达煤业有限公司向犍为县应急管理局上报了《犍为三众吉达煤业有限公司关于隐患整改的申请》(三众吉达申〔2021〕1号)和隐患整改方案。
2021年1月6日，犍为县应急管理局对煤矿上报整改方案中的采煤工作面各整改推进5m必要性未进行论证和也未审查出采煤工作面隐患整改(更换支柱、处理煤壁片帮、清理浮煤等)与采煤工作面推进作业劳动组织定员的不同，即以犍应急〔2021〕矿管字1号文批复该矿的隐患整改申请，同意该矿“按照上报的《隐患整改方案》进行整改，5106采煤工作面、6105采煤工作面各整改推进5m。整改前，必须组织整改人员贯彻学习安全技术措施，整改地点必须有队干跟班作业”。
2021年1月6日下午，煤矿取得隐患整改批复后，矿长苟大林安排生产副矿长刘小平具体负责5106、6105采煤工作面整改推进工作。刘小平安排生技科科长费学成负责采煤工作面整改推进安全技术措施的培训;安排采煤队长袁勇、副队长徐景祥负责5106、6105采煤工作面整改推进作业的跟班盯守(1人负责早班、1人负责中班)，安排采煤班长负责各自班组的安全监督。费学成分批次召开采煤工作面整改推进班组的班前会，并在班前会上开展采煤工作面整改推进安全技术措施培训。
矿井2021年1月6日中班启动隐患整改至事故发生，5106采煤工作面共整改6个作业班次，其中：1月6日中班、7日中班、8日早班进行端头危岩清理、更换钻底支柱、清挖底板等整改作业;8日中班、9日早班、9日中班进行采煤工作面推进作业。截至事故发生时，5106采煤工作面推进作业3个班次，共推进3m。
二、事故区域基本情况
(一)5106采煤工作面情况
事故区域位于5106采煤工作面机尾端头。
5106采煤工作面位于矿井东采区，开采K7煤层，走向长100m、倾向长952m(已推进352m)。K7煤层为四煤三矸复杂结构，最大厚度0.58m，最小厚度0.52m，平均厚度0.55m，工作面采高0.80m;K7煤层伪顶为浅灰色炭质粘土岩，厚度0.2m至0.45m;直接顶分为两层，下分层为泥岩，具有滑面构造，厚度约1.5m;上分层为深灰色泥质砂岩，厚度约6.0m;直接底为砂质粘土岩，厚度约12m;采空区直接顶随采煤工作面开采推进，随采随冒落。
《5106采煤工作面作业规程》规定：
1.5106采煤工作面采用MG100-TP型单滚筒爬底板采煤机落煤，截煤深度0.75m(循环进度)，机尾开掘缺口进刀，机头直接从机巷进刀;采煤工作面缺口布置在工作面机尾侧，缺口深度1.5m、宽度2.5m，采用风煤钻打炮眼，放炮开掘缺口。该采煤工作面采用DW08-300/100型单体液压支柱配DJC-750型铰接顶梁支护顶板，顶梁悬挂方式为齐梁齐柱，采用“三·四”排支柱控顶，排距0.75m、柱距0.8m，最大控顶距3.4m，最小控顶距2.65m。正常回采期间，靠采空区侧采用密集支护切顶，密集支柱间距0.4m;采用全部垮落法处理采空区。
2.5106采煤工作面机尾端头采用“3对6梁”π型钢梁进行支护，每根π型钢梁采用一梁三柱支护，单体液压支柱为DW12-300/100型，2根π型钢梁组合为1对支护;每根π型钢梁长2.8m;π型钢梁柱距0.9m、排距0.75m，采用每对组合钢梁交替迈步前进，π型钢梁末端(切顶线处)掺设密集支柱。
3.5106采煤工作面正常生产时劳动组织定员为：班长、采煤司机、跟机、追机挂梁、追机掺柱、煤壁临时支护、正式支护、推溜、溜子司机、瓦斯检查工各1人，回柱放顶、缺口各2人，清收浮煤3人，每班共计17人。
《5106采煤工作面隐患整改安全技术措施》规定：
1.5106采煤工作面隐患整改作业点作业人数不超过9人。
2. 5106采煤工作面推进作业人员要配置齐全且不得超过《作业规程》规定的人数，保证跟班队长、班长每班现场盯守。
3.采煤工作面推进过程中，必须严格按照安全技术措施和作业规程作业，对缺口、回柱、放顶、挂梁、掺柱等重点部位和薄弱环节要重点盯防，及时处理现场发现的问题，及时制止“三违”现象。对缺口长钢梁支护的回撤要坚持远距离回柱，坚持跟班队长或班长专门监视回柱安全，保证退路通畅。
《犍为三众吉达煤业有限公司端头支护操作规程》规定：回撤π型钢梁支柱必须先回撤靠采空侧的支柱，再回撤中间的支柱，最后回撤靠煤壁侧的支柱;回撤支柱和移梁时，不得先回撤密集支柱;移梁时必须2人以上协同操作，移梁时人员必须站在安全的位置，不得处于钢梁下方，不得采用肩膀扛钢梁的方式移梁。
(二)事故地点情况
事故地点位于5106采煤工作面机尾端头处，距超前缺口煤壁3.85m，距51052风巷巷帮4.45m。
事故发生时，5106采煤工作面采煤机从机尾缺口进刀，已割煤至机头处;采煤工作面刮板运输机道上有浮煤;采煤工作面处于最大控顶距状态，采用四排支柱控顶，排距0.75m、柱距0.8m，靠煤壁侧掺设有临时支柱，柱距2.0m。
事故区域长4.35m、宽2.65m，采高1.15m，其中超前缺口深1.6m、宽2.65m;事故区域采用“3对6梁”π型钢梁进行支护，单体液压支柱型号DW12-300/100;π型钢梁柱距0.9m，排距0.82m;事故区域后方采空区顶板矸石已冒落，该区域顶板破碎;事故现场第1对、第2对π型钢梁已完成迈步前进，两对π型钢梁后方堆码有沙袋充填采空区，沙袋堆宽1.25m;第3对中第5根π型钢梁掉落在采煤工作面底板上，π型钢梁末端滞后切顶线约0.6m，末端被切顶线处的1块冒落矸石压埋(冒落矸石长约1.0m、宽0.87m、高1.05m，体积约0.9m3,重量约2.3吨)，该π型钢梁的两根单体支柱已被拖至刮板运输机道侧，第3根单体支柱倒在行人通道内;事故现场有1根施救用的钢撬棍(长0.8m)，有1把泄压手把(用于泄压单体支柱，手把上拴有0.3m长拉线);第3对中第2根π型钢梁未迈步前进，采用一梁三柱支护;端头处未掺设密集支柱。
事故区域平面图
事故地点冒落的矸石上有血迹，血迹地点位于端头处行人通道内，第5根π型钢梁中段位置，距超前缺口煤壁3.85m，距51052风巷巷帮4.45m。
事故发生时现场共有3人，瓦斯检查工李先平在超前缺口靠51052风巷侧检查瓦斯情况，缺口组组长陈学明和采煤工杨弟流在操作5106采煤工作面机尾端头第3对第1根π型钢梁迈步前进;据施救人员介绍，事故发生后，陈学明趴在行人通道内，头朝51052风巷，脚朝5106采煤工作面机头，π型钢梁压在陈学明头部。
三、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2021年1月9日中班，煤矿按照整改方案安排作业人员在井下4处地点进行整改作业(5106采煤工作面、6105采煤工作面整改，北运巷沉底，5106机巷护帮)。当日12时40分，采煤队长袁勇提前入井(到6105采煤工作面)。13时左右当班带班矿领导魏晓平(通风副总)入井带班。
13时30分，5106采煤工作面班长任德品在煤矿饭堂组织召开了班前会，班前会共有11人(采煤班长、瓦斯检查工、机巷皮带运输机司机、机巷溜子司机、采面溜子司机、采煤机司机各1人，机尾缺口2人，追机挂梁、追机掺柱和清收浮煤共3人)参加，会上任德品对5106采煤工作面作业内容和安全工作进行了布置，安排缺口组组长陈学明和杨弟流在5106采煤工作面机尾做缺口和端头支护移架，瓦斯检查工李先平负责瓦斯检查，采煤机司机邓建宏等其余7人负责采煤工作面推进，并强调了安全注意事项。班前会后，11名作业人员相继入井。
14时30分左右，任德品、陈学明、杨弟流3人从51052风巷到达5106采煤工作面机尾，任德品检查完机尾的安全情况后，就安排陈学明、杨弟流开展工作，任德品就去5106采煤工作面监督工作面推进作业。17时左右，陈学明、杨弟流开始机尾端头处π型钢梁迈步前进作业。在操作第3对π型钢梁迈步前进时，陈学明先回撤π型钢梁下切顶线侧的单体支柱及该处密集支柱，然后回撤靠煤壁侧π型钢梁下的单体支柱，杨弟流将拆除的支柱移走。17时30分左右，陈学明在用泄压手把回撤π型钢梁下最后一根单体支柱时，π型钢梁前端翘起抵在顶板上，后端抵在底板上，单体支柱的顶盖卡爪与π型钢梁的卡齿卡死。陈学明钻到π型钢梁下处理时，切顶线上方突然垮落一块矸石砸中π型钢梁末端，π型钢梁受力倾倒压砸在陈学明的头部。
(二)事故应急处置及报告情况
事故发生后，杨弟流立即喊瓦检工李先平快来救人。杨弟流和李先平用手试抬了一下π型钢梁，发现抬不动。杨弟流就找了一根撬棍，用撬棍将π型钢梁抬起，李先平将陈学明从π型钢梁下拖出来，平放在机尾端头的人行通道处。此时，陈学明的左耳、鼻、口处均有血，只有喘气声。
17时30分，李先平电话向地面调度室报告事故情况，又电话向采煤班长任德品请求支援。矿长苟大林接到调度室汇报后，立即启动煤矿事故应急救援预案，安排生产副矿长刘小平、安全副矿长陈坤、生技科科长费学成、机运科科长管俊贤等人入井救援，安排带班矿领导魏晓平立即赶到事故地点查看，并联系了犍为县急救中心。5106采煤工作面作业人员任德品、邓建宏、王维友、任本华、黄德富等5人立即赶赴事故地点，与杨弟流一起将陈学明护送出井。在井口等候的犍为县急救中心的医生对陈学明进行检查急救后，救护车护送陈学明到犍为县人民医院进行抢救。当日18时29分，因伤势过重，陈学明经抢救无效死亡。
2021年1月9日18时30分，煤矿按照程序向川西煤监分局，乐山市、犍为县政府及相关部门报告了事故情况。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡和直接经济损失情况
经调查核实，事故造成1人死亡。直接经济损失235.0万元。
(二)死者基本情况
陈学明，男，46岁，初中文化，犍为县芭沟镇藕花村1组人，身份证号：511123197509286877，缺口组组长，本矿工龄10年。
五、事故原因和性质
(一)直接原因
在管理和作业人员不足的情况下，违章安排5106采煤工作面推进作业;机尾端头支护π型钢梁伸入采空区0.6m，作业人员违规提前回撤密集支柱，在回撤支撑钢梁的最后一根支柱时卡爪与钢梁卡死;作业人员违章冒险进入钢梁下方操作，上部顶板矿压显现并突然冒落，推垮钢梁，钢梁砸中作业人员头部，导致事故发生。
(二)间接原因
1.隐患大排查工作不实不细。一是煤矿开展隐患大排查工作停在表面，未严格按规定对照自检表找差距并逐项描述现状，未排查出机尾端头支护钢梁深入采空区的安全隐患;二是煤矿未针对采煤工作面整改作业中可能发生的顶板事故风险进行研判，未提出针对性的安全管控技术措施。
2.现场安全管理不到位。一是安排1名队干同时负责5106、6105采煤工作面隐患整改期间的跟班盯守，事故发生时，5106采煤工作面隐患整改无队干跟班盯守;二是带班矿领导未将事故作业点列为重点部位进行检查巡视，未到事故作业点检查;三是事故当班班长未按规定监督缺口回撤π型钢梁下单体支柱的安全工作,未发现π型钢梁末端伸入采空区。
3.煤矿技术管理不到位。煤矿《5106采煤工作面作业规程》和《5106采煤工作面隐患整改安全技术措施》均未明确机尾端头π型钢梁迈步前进的距离。
4.安全教育培训不到位。一是安全技术措施培训不到位，煤矿启动隐患整改前未针对隐患整改安全技术措施进行专项的培训;二是对采煤工作面缺口作业人员培训不到位，作业人员处理π型钢梁与单体支柱卡死情况的操作技能不足;三是对职工安全培训不到位，职工风险辨识能力不足，自主保安、互助保安意识差，作业人员违章操作，现场人员未及时制止作业人员的违章操作行为。
5.煤矿安全监管部门对采煤工作面“推进式”整改缺乏必要性审查和过程监管。一是对煤矿上报的隐患整改方案未现场核查工作面顶板垮冒情况并论证采煤工作面推进的必要性;二是未区分采煤工作面隐患整改与采煤工作面推进作业劳动组织定员不同;三是未安排驻矿安监员落实对煤矿实施24小时现场监管工作要求，事发当日无人驻矿。
(三)事故性质
经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。
六、对事故责任人员及责任单位的处理建议
(一)对事故有关人员的责任认定和处理建议
1.建议免于追究责任的人员
陈学明，犍为三众吉达煤业有限公司采煤班缺口组组长，负责采煤工作面缺口施工和机尾端头支护工作。安全意识淡薄，自主保安意识差。不及时前移机尾端头支护π型钢梁，违规提前回撤该段密集支柱，操作π型钢梁迈步前进时，违反单体支柱回撤顺序并冒险进入π型钢梁下方回撤π型钢梁的单体支柱，被π型钢梁砸中头部，导致事故发生。应对本次事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.建议移送司法机关的人员
(1)袁勇，犍为三众吉达煤业有限公司采煤队队长，是采煤队安全生产第一责任人，负责采煤队安全生产工作。未履行岗位安全生产责任制，在明知5106采煤工作面推进作业人员配备不足的情况下，违章指挥，安排5106采煤工作面推进作业;未按规定参加班前会，事故当班未到5106采煤工作面检查。应对本次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪。依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条第一款和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》(应急〔2019〕54号)第二十条第一款的规定，建议移送司法机关依法调查处理;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：19051000204409)。
(2)刘小平，犍为三众吉达煤业有限公司生产副矿长，具体负责采煤工作面隐患整改推进工作。未认真履行自身安全生产管理职责，在明知5106采煤工作面推进作业人员配备不足的情况下，违章指挥，安排5106采煤工作面推进作业;违反煤矿《5106采煤工作面隐患整改安全技术措施》规定，安排1名队干同时负责5106、6105采煤工作面隐患整改的现场跟班;对隐患整改作业人员教育培训不力。应对本次事故负主要责任，其行为涉嫌犯罪。依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条第一款和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》(应急〔2019〕54号)第二十条第一款的规定，建议移送司法机关依法调查处理;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：18151000212301)。
3.建议给予行政处罚的人员
(1)任德品，犍为三众吉达煤业有限公司采煤班班长，采煤班安全生产第一责任人，负责本班安全生产工作。未认真履行岗位安全生产责任制，对班组安全工作监督不力，未发现π型钢梁末端伸入采空区，未按规定监视缺口回撤π型钢梁下单体支柱的安全工作。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(六)项，第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款10000元。
(2)魏晓平，犍为三众吉达煤业有限公司通风副总工程师，事故当班带班矿领导。未认真履行领导带班下井制度，入井带班未到事故作业点检查，未发现5106采煤工作面隐患整改时无队干跟班的问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(七)项，第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款15000元。
(3)任德江，犍为三众吉达煤业有限公司安全科科长，负责矿井安全具体工作。未认真履行岗位安全生产责任制，未对隐患整改安全技术措施的执行情况进行监督检查，未及时发现并制止5106采煤工作面推进作业时未按《5106采煤工作面作业规程》规定配备作业人员的违规行为，未深刻吸取煤矿各类事故教训并举一反三排查治理事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)、(七)项，第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款15000元。
(4)费学成，犍为三众吉达煤业有限公司生技科科长，负责生产技术科管理工作，负责采煤工作面隐患整改安全技术措施的编制和培训工作。未认真履行岗位安全生产责任制，组织编制的《5106采煤工作面隐患整改安全技术措施》未明确π型钢梁迈步前进的距离，对5106采煤工作面作业班组未按《5106采煤工作面作业规程》规定足额配备作业人员实施推进作业的情况失察，组织开展采煤工作面隐患整改安全技术措施培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项，第二十五条第一款，第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款15000元。
(5)陈坤，犍为三众吉达煤业有限公司安全副矿长，负责矿井安全生产监督管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，一是隐患大排查工作不实不细，停在表面，未针对采煤工作面整改作业中可能发生的顶板事故风险进行研判，未提出针对性的安全管控技术措施;二是未及时发现并制止5106采煤工作面推进作业时未按《5106采煤工作面作业规程》规定配备作业人员的违规行为;三是未深刻吸取煤矿各类事故教训并举一反三排查治理事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项，第二十五条第一款，第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款18000元;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：19051000204431)。
(6)蒋中成，犍为三众吉达煤业有限公司总工程师，负责矿井技术管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，技术管理不到位，未针对采煤工作面整改作业中可能发生的顶板事故风险进行研判并提出针对性的安全管控技术措施，对《5106采煤工作面隐患整改安全技术措施》审核把关不严，未发现措施中未明确π型钢梁迈步前进的距离的问题，未及时发现并制止5106采煤工作面推进作业时未按《5106采煤工作面作业规程》规定配备作业人员的违规行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(五)项，第四十三条第一款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，应对本次事故负重要责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款15000元;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：18151000210781)。
(7)苟大林，犍为三众吉达煤业有限公司矿长，全面负责矿井安全生产管理工作。未认真履行岗位安全生产责任制，一是未认真督促、检查安全生产工作，对各级管理人员履职情况监督检查不力;二是整改作业前未检查作业人员学习整改安全技术措施情况，就安排分管领导通知作业班组进行整改作业;三是对工人安全教育培训管理不到位;四是对5106采煤工作面推进作业未按《5106采煤工作面作业规程》规定配备作业人员的违规行为失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项，第二十五条第一款的规定，应对本次事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议处罚款(上年年收入87780元的30%)26334元;依据《四川省煤矿矿长安全工作考核记分管理办法(试行)》(川应急函〔2020〕105号)第十四条规定，记-6 分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：煤18151000100075)。
(8)任德思，犍为三众吉达煤业有限公司法定代表人、总经理，安全生产主要负责人，对煤矿安全生产管理工作负总责。未认真履行岗位职责，安全管理不到位，安全生产责任制监督落实不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项，第十九条第二款和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，应对本次事故负重要领导责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款19000元。
(二)对事故单位的责任认定和处理建议
犍为三众吉达煤业有限公司，安全生产主体责任落实不到位，现场安全管理不到位，技术管理不到位，隐患排查治理不到位，风险研判、管控不到位，安全教育培训不到位。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条第二款、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议处罚款49万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条第一款之规定，暂扣犍为三众吉达煤业有限公司《安全生产许可证》。
(三)对相关部门及人员的处理建议
在事故调查中发现的负有监管职责的有关人员涉嫌工作失职的问题线索，按照中共中央办公厅印发的《执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法》(厅字〔2019〕50号)的规定，建议移送犍为县纪委监委处理。对有关人员和有关单位的处理意见，由犍为县纪委监委提出。
六、防范措施建议
(一)牢固树立红线意识，全面深化专项整治行动。一是牢固树立安全生产红线意识，坚决杜绝隐患排查停在表面、风险研判流于形式的安全管理作风;二是按照煤矿安全生产专项整治三年行动工作要求，加大煤矿安全投入，贯彻落实“机械化减人、自动化换人”的要求，推进生产系统、采掘部署进一步优化，具备条件的必须实现综合机械化开采;三是犍为县人民政府要按照“两个根本”(从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题)的要求，组织对犍为三众吉达煤业有限公司进行论证，按照国家产业政策要求，进一步淘汰退出落后产能。
(二)强化风险管控，加强隐患排查治理。一是要牢固树立安全风险意识，加强风险研判和管控，根据井下作业的实际情况进行风险研判，制定针对性的安全管控技术措施;二是对表对标开展隐患大排查，重点作业区域全面排查，落实事故隐患治理验收闭环制度，确保事故隐患整改到位。
(三)强化现场安全管理，狠反“三违”。一是强化现场安全管理，一个采煤队原则上只能负责一个采煤工作面开采，并配备1名队长，配齐满足每班跟班指挥需要的副队长，严格落实队干跟班现场指挥，切实加强班组建设，强化矿级领导入井带班，加强作业地点的安全监督;二是强化重要岗位的风险管控和动态监管，做到“事前防范，事中监管”;三是严格按照作业规程规定的劳动组织定员和开采工艺开展作业，狠反“三违”，坚决打击各类习惯性违章行为，杜绝违章指挥、冒险蛮干。
(四)加强技术管理，落实安全技术措施。一是组织人员对作业规程及安全技术措施等进行全面审查清理，堵塞漏洞，弥补缺陷，提高作业规程、安全技术措施的针对性和可操作性;二是加强作业规程、安全技术措施和操作规程现场落实情况的监督检查，确保作业规程、安全技术措施和操作规程落实到位。
(五)加强安全教育培训。一是组织全矿管理人员和职工认真反思该起生产安全事故，深刻吸取事故教训;二是加强作业规程、安全技术措施和操作规程的学习培训，提高各岗位人员的操作技能、风险辨识能力和应急处置能力，增强职工按章作业、自主保安、互助保安意识。
(六)切实加强煤矿安全监管工作。一是严格审查停工停产煤矿启动隐患整改方案，严格采煤工作面“推进式”整改必要性审查，严禁为煤矿借工作面整改之名行生产之实创造条件;二是要严格采掘头面核定，严肃查处非法违法生产和超能力生产;三是加强驻矿安监员的管理，落实驻矿安监员24小时驻矿盯守责任。
犍为三众吉达煤业有限公司
“1·9”顶板事故调查组