大竹县大枫树矿业有限责任公司大枫树煤矿 “8·8”洪水倒灌淹井事故调查报告
2021年8月8日5时15分，大竹县大枫树矿业有限责任公司大枫树煤矿(以下简称大枫树煤矿)发生一起洪水倒灌淹井事故，造成2人被困失联，直接经济损失885.12万元。
事故发生后，省委副书记、省长黄强，省委常委、常务副省长罗文，副省长罗强分别作出重要批示，应急管理厅、四川煤监局和达州市委市政府主要领导多次到现场指导事故救援工作，应急管理厅、四川煤监局分管负责人分别带队赶赴现场指导抢险救援工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《四川省安全生产条例》等有关法律法规和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)，经商达州市人民政府同意，2021年8月19日，由四川煤监局牵头，会同四川煤监局川东监察分局(以下简称川东分局)，达州市应急管理局、公安局、人力资源和社会保障局、自然资源和规划局、总工会、水务局等部门及大竹县人民政府，组成大竹县大枫树矿业有限责任公司大枫树煤矿“8·8”洪水倒灌淹井事故调查组(以下简称事故调查组)，并聘请专家参与事故调查。达州市纪委监委同步成立了事故追责问责审查调查组，对相关单位及公职人员履职情况开展调查。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘验、调查取证、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任人的责任划分和处理建议，针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)矿井概况
大枫树煤矿位于大竹县城233°方位，直线距离18.5km，行政区划隶属四川省达州市大竹县庙坝镇。
该矿始建于1980年3月，原为庙坝镇乡办企业，核定生产能力3万吨/年。2000年8月改制为民营独资企业，业主黄英全。2007年4月，《四川省人民政府办公厅关于达州市煤炭资源整合方案的复函》(川办函〔2007〕13号)批准该矿作为主体矿井整合黑水河煤矿，设计生产能力9万吨/年。整合工程于2009年启动建设，2011年5月通过四川省经济和信息化委员会综合验收。2016年10月11日，矿井通过机械化扩能改造后被原四川省安全生产监督管理局核定生产能力为15万吨/年。2020年1月，四川省人民政府《关于30万吨/年以下煤矿分类处置方案的批复》(川府函〔2020〕45号)批准该矿作为主体矿井与大竹县牌坊乡石马门一煤厂联合升级改造为30万吨/年，事故前正在办理升级改造工程建设手续。矿井2019年12月停止生产至今，执行不停安全监控系统、不停排水、不停供电、不停通风等措施，每天安排三班入井从事带班、瓦检、安检和排水作业。
矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，水患危险性等级为Ⅲ级，煤尘无爆炸危险性，煤层自燃倾向性Ⅲ类(不易自燃)。矿井井田范围由6个拐点坐标圈定，面积3.81827km2，许可开采五大连、三夹连煤层，开采标高+580m至+100m(其中五大连煤层+580m至+100m，三夹连煤层+580m至+200m)。五大连煤层倾角21～23°,可采段煤层厚度0.63～1.34m(平均厚度0.86m);三夹连煤层倾角26～29°,可采段煤层厚度0.28～0.44m(平均厚度0.34m)。
矿井证照：采矿许可证(证号：C5100002009041120013353)有效期至2022年4月26日;营业执照(统一社会信用代码：91511724210701948L)有效期为长期;矿长(罗诗平)安全生产知识和管理能力考核合格证(证号：513029196908153537)有效期至2023年1月1日;安全生产许可证(证号：川MK安许证字〔2017〕5117240113B)有效期至2020年04月10日(已过期)，于2020年5月26日被四川煤监局依法予以注销。
管理机构及人员配备：大枫树矿业有限责任公司法定代表人、董事长黄英全，执行董事黄森(负责大枫树煤矿相关事宜)，总经理王绪光(负责石马门一煤厂相关事宜)。大枫树煤矿矿长罗诗平，总工程师李晓秋，生产副矿长陈蛟，安全副矿长赖荣才，机电副矿长李传志，配备了2名副总工程师。设置了安监科、生产技术科、通风科、机电科、调度室等安全生产管理机构。因处于“一停四不停”，尚未招聘“五队”人员，配备的“五科”负责人仅机电科、通风科、调度室主任在岗，其中副总工程师罗诗兵兼任调度室主任、副总工程师何明洋兼任通风科长。现有在册职工107人。
(二)矿井主要生产系统
1.开拓部署情况
矿井采用平硐、斜井综合开拓，布置有3个井筒:即+399m主斜井、+399m行人平硐、+459m黑水河回风平硐，主要井筒均位于矿区走向中部。主斜井井口标高+399m，落平标高+200m，担负矿井煤、矸、材料、设备运输和进风任务。行人平硐井口标高+399m，进入井内5m分为行人平硐和一级行人斜井(暗副斜井)，其中一级行人斜井落平至+200m;行人平硐至三夹连煤层，担负三夹连煤层开采时进风、行人和材料运输任务。黑水河回风平硐井口标高+459m，担负全矿井的回风并兼作安全出口。
2.通风系统
矿井采用中央分列式通风方式、抽出式通风方法。回风井安设2台2×90kW对旋式主要通风机。采煤工作面采用“U”型全风压通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。
3.提升系统
矿井采用两级提升。分别在地面、+200m水平安设提升绞车;主斜井长475m，双轨道;一级行人斜井长470m，双轨道。
两级架空乘人装置。分别安设在+400m～+200m水平和+200m～+100m水平。
4.运输系统
机采工作面通过刮板输送机和皮带机运输煤炭。各水平运输大巷采用防爆特殊型蓄电池机车牵引矿车运输。
5.供电系统
矿井采用双回路电源供电。一回路取自庙坝变电站，二回路来自城南变电站。同时配备1台500kW和1台600kW柴油发电机组作为应急电源。
6.排水系统
矿井采用一级机械排水。+459m标高以上涌水自流到回风平硐一侧排水沟后流出井口;+399m～+459m区间涌水自流到行人平硐一侧排水沟后流出井口;+200m～+399m区间涌水流入到+200m水平水仓后由水泵机械抽排至行人平硐;+100m～+200m区间涌水流入到+100m水平水仓后由水泵机械抽排至行人平硐。
+200m水仓水泵房：水仓总容积1600m3，由主、副水仓构成，主水仓1000m3，副水仓600m3。水泵房设有3台MD155-67×4型水泵，其中1台工作，1台备用，1台检修;沿一级行人斜井安设有2趟Φ159×5mm型无缝钢管作为排水管，其中1趟工作，1趟备用，每趟全长480m，排水高度为201m。
+100m水仓水泵房：水仓总容积1500m3，由主、副水仓构成，主水仓1000m3，副水仓500m3。水泵房设有3台MD155-67×6型水泵，其中1台工作，1台备用，1台检修;沿二级行人暗斜井和一级行人暗斜井安设有2趟Φ219×8mm型无缝钢管作为排水管，其中1趟工作，1趟备用，每趟全长730m，排水高度为301m。
7.安全监控及通讯系统
矿井装备1套KJ90X型煤矿安全监控系统，配备有监控主机2台;安装有1台调度总机，电话分别安设于井下采掘工作面各个出口、变电所、水泵房、消防材料库等及地面变电所、主通风机房、井口值班室、生产管理部门和各矿级领导办公室。
8.人员定位系统
矿井装备1套KJ251A型矿井人员定位系统，配备有监控主机2台。井下安装有13台读卡基站，配备有300张读卡器。
9.紧急避险系统
煤矿在+100m水平布置有1个永久避难硐室，避难硐室生存室长30m，有2个安全出入口，额定避险人数60人。避难硐室按要求设置有密闭空间系统、压风供气系统、人员定位系统、环境监测系统、通讯系统、照明系统、生存保障系统、供水系统、排气排水系统及其他辅助设施，以满足紧急避险的需要。
(三)矿区自然地理情况
1. 矿区地形地貌及流域概况
矿区位于华蓥山山脉中段东坡，为长条状中、低山，山脉随倾斜向西逐渐降低，东部山脊标高一般为+700m～+800m。矿区属中切割的中低山丘陵地貌，西部须家河地层隆起，受侵蚀、剥蚀成串珠状长梁山脊，为低山地貌;向东侏罗系地层抗剥蚀能力弱，高度逐渐降低形成丘陵地貌。三叠系须家河组地层，在次级水文地质单元中是重要的地表水分水岭，又是沟谷的发源地。矿区范围附近最高点在矿区外西侧的刘家垭口，海拔标高+899m左右，最低点为矿区东侧的黑水河沟谷，海拔+395m左右，地形坡度28°左右，区内植被发育，松树为主，次有少量灌木、草丛，覆盖率在80%以上。
矿区水系属长江水系上游支流，树枝状季节性溪沟发育，矿区中部发育有1条较大的幼年期“V”形横向冲沟--黑水河，由南部黑水河和北部锅厂沟汇合而成，具有雨季水量较大、枯水期水量较小的特点。矿区以上黑水河溪沟流经有磨家槽、观音菩萨、大田角等地，集雨面积10.4km2，长度5.5km，流域比降77‰;锅厂沟溪沟流经蚂蟥沟、老蛇沟、马家山等地，集雨面积5.4km2，长度4.6km，流域比降105‰。
2.矿区气候特征
矿区属夏热冬暖、无霜期长的亚热带湿润季风气候。据大竹县国家观测站多年气象观测资料，大竹县历年平均气温16.5℃，极端最高气温42.2℃，极端最低气温-4.7℃。历年平均降雨量1210.0毫米，最高年降雨量1647.3毫米，最低年降雨量837.2毫米，降雨主要集中在每年5～9月，占全年降水量的70%左右。
2021年以前庙坝镇(2006年设立自动监测雨量站以后)日最大降雨量187.7毫米，最大小时降雨量为51.3毫米。
3.矿区水文地质
(1)地表水
大枫树煤矿处于南部黑水河和北部锅厂沟汇合处。黑水河雨季水量较大，枯水期水量较小。
(2)矿井含水层与隔水层
矿区地下水以砂岩裂隙水、灰岩岩溶裂隙水为主，孔隙水次之。含水层主要是砂岩，隔水层主要为泥(页)岩，各含水层间几乎没有水力联系，主要表现为承压和自流，对矿井无充水影响。
(3)老窑、采空区积水
矿区地表浅部沿煤层露头留下少量废弃小窑，小窑开采较早，采用平硐开拓，小窑关闭时间较久，开采煤层都位于煤层风氧化带内，规模小，范围小，受下部采空区疏排影响，积水可能性较小，对矿井影响较小。
矿井可采煤层为2层，分别为：五大连和三夹连煤层，其中五大连煤层开采范围较大，三夹连煤层仅少量开采。矿井五大连煤层+200m水平以上基本采完，采空区水下渗至+100m和+200m水平水仓排出井外，大量积水的可能性较小。
(4)岩溶水
矿井开采的五大连和三夹连煤层远离侏罗系中下统自流井组顶部石灰岩和三叠系中统雷中坡组石灰岩，且矿井其他巷道也未穿越，因此矿井不存在岩溶水的影响。
(5)裂隙水
矿井开采的五大连和三夹连煤层间距达195m，两层煤开采后的裂隙带不相互影响。
(6)断层水
矿区及附近区内未发现大的断裂和次级褶皱，仅在井内见少量断距小于3m的小断层或破碎带，富水性弱。断层对矿井充水影响小。
(7)钻孔水
矿区范围施工有少量探煤钻孔，钻孔位于采空区或矿区范围外，无充水影响。
(8)矿井涌水量
矿井正常涌水量：+100m水平正常涌水量80m3/h，最大涌水量112 m3/h;+200m水平正常涌水量65m3/h，最大涌水量96 m3/h。
(四)矿井防洪设施构筑情况
煤矿在矿区河沟6个地段共砌筑护提堡坎890m。在+459m回风井旁的黑水河沟砌筑堡坎长100m、高6m、宽1m;在地面黑水河沟旁砌筑堡坎长80m、高6m、宽1m;在地面锅厂沟旁砌筑堡坎长150m、高6m、宽1m;在+399m行人平硐旁砌筑堡坎长160m、高4m、宽1m;在地面洗煤厂路段河流旁砌筑堡坎长400m、高8-9m、宽1.5m，河道另一侧进行栽树护坡，防止水土流失。
煤矿分别在地面黑水河沟靠近主斜井旁和锅厂沟靠近坑木场旁砌筑了挡水墙。黑水河沟挡水墙宽0.5m、长8m、高3m，锅厂沟挡水墙宽0.5m、长35m、高2m。
矿区左侧涉锅厂沟建有一条通往后山石厂和欢喜坪旅游区的村级道路，路面为泥结碎石路面;横跨锅厂沟溪沟有一座石拱桥，石拱桥孔净宽6m，净高2.7m，桥面宽7.5m，桥梁高4.2m。锅厂沟矿区段约100m溪沟加盖，洞进口采用矩形断面，宽7.95m，高2.5m。黑水河汇合前矿区段约50m加盖，洞进口为拱形，跨度6.2m，起拱高度0.7m，拱高1.6m;黑水河汇合后矿区段长约80m加盖，洞出口为城门拱形，跨度7.50m，起拱高度3.5m，拱高1.5m。
按照《中华人民共和国防洪标准》(GB50201—2014)5.0.1的规定，大枫树煤矿年生产规模为15万吨，为小型企业，从表4.0.1查得防洪标准20～10年。通过专家分析，上述涉河建筑物满足20年一遇洪峰防洪标准要求。
(五)煤矿“雨季三防”工作开展情况
2021年3月，大枫树煤矿成立了由矿长罗诗平任组长、总工程师李晓秋为副组长、其他矿领导和部门负责人为成员的“雨季三防”领导小组。煤矿制定了防洪应急预案并于2021年4月开展了防洪应急演练。储备了1000余条沙袋、约20m3河沙(石粉)和爬犁、铁锨、水管、潜水泵、铲车、绳子等防汛抢险救灾物资。雨季前组织对矿区范围内的黑水河沟、锅厂沟、涵洞及办公楼后的防洪沟进行了清理，对接入煤矿的2趟高压线、井下排水泵等设施设备进行了检修，并对井下水仓周边和排水水沟进行了清理。在+399m主斜井井口附近放置了100袋防洪沙袋，在+399m行人平硐以里靠近一级行人斜井上口设置了2道高0.5m的防洪沙袋墙。
二、矿区及周边受灾情况
2021年8月8日2时～18时，大竹县遭遇有气象水文记录以来最强的一次降雨。4时30分至5时30分，大枫树煤矿所在地大竹县庙坝镇出现特大暴雨。根据大竹县气象局提供的观测资料，8月8日4时至8月8日20时，庙坝镇累计降水量达251.3毫米，最大小时雨强(5时至6时)达120毫米。经专家测算，本次洪水过程黑水河和锅厂沟洪峰流量均远超100年一遇。
庙坝镇受灾情况：据统计，庙坝镇17个村(社区)均不同程度受灾，受灾人口达33880人，全镇范围水、电、气、通讯等基础设施完全瘫痪，车辆被冲走200余辆，房屋倒塌102间，严重损坏78间，被水浸泡1000余间，农作物受灾面积达18600亩，其中绝收面积达6630亩，因灾死亡(丢失)大牲畜1900余头。据不完全统计，此次强降水，全镇直接经济损失约2.8亿元。
煤矿受灾情况：2021年8月8日约4时30分，洪水裹挟泥石树木杂草堵塞煤矿工业广场涵洞，导致水位上涨、河流改道，5时许，洪水冲垮围墙和房屋后进入煤矿工业广场。5时15分，煤矿工业广场积水深度达3.24m，洪水冲垮主斜井、行人平硐防护堤及地面设施设备, 并大量溃入井下，摧毁供电、提升运输、通风、通讯、安全监控等各大系统，破坏主、副斜井等巷道支护，导致多处大面积垮塌，矿区供电、通讯中断，矿区道路冲毁断道、生产生活设施全部毁坏，同时，洪水冲毁了煤矿回风井及主要通风设备。专家测算本次山洪倒灌入大枫树煤矿井下的水量约10.9万m3。
三、预警信息发布及处置情况
(一)预警信息发布情况
2021年8月7日9时45分，大竹县气象局发布天气预报信息：8月7日晚上到9日白天，暴雨到大暴雨，累计雨量90～150毫米，个别站点可能达200毫米，最大小时雨量50～70毫米。
2021年8月7日15时，达州市气象台发布暴雨黄色预警：预计7日晚上到9日上午万源、渠县暴雨，局地大暴雨(雨量60～120毫米)，达川区、通川区、宣汉、开江、大竹大部分有大暴雨(雨量100～180毫米)，局地累积降雨量可能超过250毫米，最大小时降雨量50～80毫米;强降雨主要集中在8日凌晨到晚上。过程中伴有短时强降水、雷电、阵形大风等强对流天气。请各地注意防范强降水可能引发的中小河流洪水、山洪、城镇内涝和地质灾害。
2021年8月7日17时，大竹县自然资源和规划局、大竹县气象局联合发布地质灾害气象风险预警：预计7日晚上到9日白天我县有一次强降雨天气过程，全县大部分地方大暴雨，累计雨量100～180毫米，局地可能超过250毫米。从7日17时起全县48小时内地质灾害风险预警等级为2级(橙色)，发生崩塌、滑坡、泥石流等地质灾害可能性高。
2021年8月8日1时8分，大竹县气象台发布雷电黄色预警信号(〔2021〕47号)，预计未来2～3小时大竹县西北部将有雷电活动发生，同时可能伴有短时强降雨、阵形大风、冰雹等强对流天气(煤矿所在的庙坝镇未在预警范围内);8月8日3时31分发布暴雨橙色预警信号(〔2021〕48号)，预计大竹县西部和中部地方未来3小时降雨量将达50毫米(煤矿所在的庙坝镇未在预警范围内);8月8日5时1分发布预警信息将暴雨橙色预警信号更新为暴雨红色预警信号，并公布了8月8日4～5时大竹县部分乡镇的降雨量(庙坝镇降雨量为73.6毫米)。
期间，应急管理厅发布了涉及大竹县的暴雨、山洪预警信息。
(二)停产撤人指令发布情况
2021年8月7日15时37分，大竹县应急管理局党委委员、副局长张军在“县煤矿业主矿长群”微信群中转发了达州市气象台8月7日15时发布的暴雨黄色预警。15时55分，大竹县煤安中心水害防治股负责人吴家国在该群中要求各煤矿企业“按照汛期安全防范基本要求的有关规定做好地面调度值班，并严格落实‘三必须、四严禁’的有关要求，遇到暴雨雷电大风等极端天气过境，立即撤出井下作业人员，确保安全”。16时00分，吴家国在该群转发了达州市应急管理局关于立即启动应急预案并撤出井下作业人员的通知，要求“各煤矿企业主要负责人立即抓好落实，并立即安排撤出井下作业人员”。17时26分，吴家国在该群转发了省级部门暴雨蓝色预警信息。18时37分，县煤安中心主任
孙聪在该群转发了应急管理厅发布的山洪蓝色预警信息。
8月7日15时46分，大竹县应急管理局庙坝煤监中队中队长李俊刚在“庙坝分局”微信工作群转发了达州市气象台暴雨黄色预警信息，并要求各矿做好防汛准备工作，避免出现不必要的损失。16时13分，李俊刚向大枫树煤矿执行董事黄森转发了“大竹气象”公众号发布的气象快报。22时23分，李俊刚给大枫树煤矿调度室打电话询问撤人情况并要求不要派人下井，调度室值班员徐加祥看了一下人员定位系统后回复：“井下无人，人员已经撤出来了。”
(三)企业落实指令情况
2021年8月7日15时46分，大枫树煤矿矿长罗诗平在“庙坝分局”微信工作群李俊刚转发的达州市气象台暴雨黄色预警信息后回复收到。16时25分，公司执行董事黄森打电话给罗诗平叫其注意当晚有暴雨，做好防范。18时37分，罗诗平在“县煤矿业主矿长群”中孙聪转发的“四川省应急厅风险预警提示单”后回复收到。18时41分，罗诗平打电话到调度室让值班调度员徐加祥通知撤离当班井下人员并做好记录，同时安排下一个早班(次日0～8时)瓦检工和带班矿领导不上班，如没有下雨水泵司机就正常上班。徐加祥随即向检身工陈仕才打电话传达罗诗平的要求，同时电话通知夜班(16～24时)瓦检工李国成、林明国(2人已于18时许出井吃饭)不再上班并让他们通知次日早班的瓦检工杨秀伦和陈时兴不上班。19时许，陈仕才用手机给陈时兴打电话通知他不上班并让其通知杨秀伦。
四、事故发生经过、抢险救援及事故报告情况
(一)事故发生经过
2021年8月7日20时30分左右，早班(次日0～8时)水泵司机何廷芳提前到达煤矿准备提前入井排水以便早下班。井口检身工陈仕才告诉何廷芳调度室通知早班瓦检工和带班领导不用上班，何廷芳问水泵司机是否上班，陈仕才回答没有说水泵司机是否上班。何廷芳立即用手机给矿长罗诗平打电话，罗诗平答复：如果没有下雨抽水工就要上班，但不带定位卡。何廷芳随即电话通知同班水泵司机梁正全到矿上班。21时28分、29分，何廷芳和赶来的梁正全携带定位卡先后入井。何廷芳到+200m水泵房、梁正全到+100m水泵房进行抽水作业。22时2分，梁正全出井将其与何廷芳的定位卡放在充电房后又立即返回井下。
大枫树煤矿所在庙坝镇8月8日3～4时开始降雨，4时开始降雨增强(据观测资料显示，8日4～5时15分，庙坝107.1毫米)。8月8日5时7分，在井口值班的检身工陈仕才给在家休息的矿长罗诗平打电话汇报，煤矿院坝因大雨造成大量积水且积水快进屋了，罗诗平回复我马上到矿。陈仕才打完电话后又换好衣服准备出门查看积水情况，一开门外面的积水就涌入值班室。陈仕才见状立即往煤矿大门方向跑，刚走几步就被洪水冲到了办公楼外的院坝，陈仕才起来后立即跑向办公楼。约5时17分，陈仕才到达办公楼二楼的调度室(监控室)，对值班调度员徐加祥说外面涨大水了，徐加祥看了下外面情况就立即打电话向当天地面值班领导何明洋(已脱岗回家)汇报，并说雨太大水已经进井口了。徐加祥打电话期间(5时18分)，井下水泵司机何廷芳打电话到调度室报告停电了，接电话的陈仕才告诉何廷芳地面洪水正往井下倒灌，让其赶紧逃生。据调度录音，5时19分，何廷芳打电话通知在+100m水泵房的梁正全立即撤离，随后通讯中断。大量洪水倒灌进入井下，何廷芳、梁正全两人被困失联。
(二)煤矿自救经过
矿长罗诗平接到电话后，立即电话通知运输队陈海文、瓦检工杨秀伦和邓小东、安检工陈渊博、机电科长曹志兴及调度室主任罗诗兵赶往矿上救援。罗诗平等人发现矿区公路已全部冲断，煤矿办公楼两边围墙已被冲毁，洪水向+399m主斜井和+399m行人平硐倒灌。待行人平硐井口水位下降几十公分后，罗诗平和随后赶来的何明洋入井查看情况，其余人员在井口用沙袋堵水并清理工业广场上的泥沙和杂物，将水往井口外面疏导。罗诗平和何明洋从行人平硐入井至一级行人斜井上口发现没有人在该处，二人立即返回地面。罗诗平随后安排罗诗兵与陈渊博、何明洋与刘德兵两组入井从+400m三夹连北运输大巷、三夹连通风上山到+200m水平查看搜救，罗诗平、伍应辉到一级行人斜井下面查看搜救。罗诗平、伍应辉入井行至一级行人斜井约410m处，发现该处巷道已垮塌，巷道已被泥沙、轨道等杂物堵死无法通过，便返回出井。出井后与另2组搜救人员汇合，均未发现失联的2名水泵司机。
(三)事故报告情况
8月8日6时16分，矿长罗诗平向执行董事黄森电话报告煤矿井口洪水倒灌，井下有2人未出井。接报后黄森向董事长黄英全进行了汇报，并立即驱车赶往矿上，中途因道路中断又步行，约9时30分抵达煤矿。现场查看灾情后，黄森在行人平硐井口等待入井搜救的罗诗平等人出井。罗诗平等三组搜救人员出井后汇报因泥沙堆积、巷道积水无法搜救。此时煤矿通讯已中断，听说大竹县应急管理局总工程师刘勇在庙坝镇，黄森便安排生产副矿长陈蛟步行到庙坝镇上去找刘勇求援，黄森随后步行到庙坝镇准备向镇党委、政府汇报。黄森行至庙坝镇途中遇见刘勇便口头向其进行了汇报，因此时手机没有信号，刘勇安排黄森找有信号的地方拨打大竹县应急管理局值班电话汇报。12时许，董事长黄英全到达煤矿，了解情况后电话向川东分局进行了报告。
(四)专业救援情况
事故发生后，省委省政府高度重视，黄强省长多次作出重要批示，罗文常务副省长、罗强副省长和曹立军副省长先后作出具体安排部署，要求科学安全组织救援。应急管理厅、四川煤监局、达州市委市政府的主要领导先后多次现场指导救援并下井查看，全力组织开展抢险救援。
达州市委市政府于8月8日成立了由市长任指挥长，分管副市长任副指挥长，相关部门和单位负责人为成员的大枫树煤矿被困人员抢险救援指挥部，指挥部下设现场救援、专家指导、工程保障、气象地灾监测、综合协调、信访维稳、后勤和宣传舆情8个工作组，遵循“生命至上、安全第一”的原则全力施救。应急管理厅、四川煤监局派出联合救援指导组，聘请国家矿山安监局和贵州省6名煤矿专家指导救援。
指挥部调集了达州市综合应急救援支队、华蓥山救护大队、达竹救护队、广能救护队等专业救援力量133人次先后7次下井开展侦察搜救，未发现被困人员。指挥部决定从主斜井、副平硐、邻近的红星煤矿3个方向同时作业、多头并进，全面开展排水搜救工作。累计投入人员8048人次，运输车辆538台次，设施设备336台套，安设电缆4000余米、管道4200米、风筒4000米。
鉴于此次洪水对矿井的损毁程度和救援难度罕见，根据专家组和专业救护队的工作建议，被困人员已无逃生通道、无生存空间可能，救援安全风险极高、救援人员自身安全难以得到有效保障，在征求被困人员家属的意见后，指挥部提出并经达州市人民政府常务会议研究同意，于2021年9月6日终止了大枫树煤矿“8·8”洪灾现场抢险救援工作。
(五)应急处置评估
经事故调查和应急处置评估，本次抢险救援得到省、市、县各级政府和相关部门的全力配合，救援决策科学果断、救援措施安全精准、救援工作有序有力，没有发生次生事故。
五、人员伤亡、直接经济损失和事故类别认定
(一)人员伤亡情况
经调查核实，事故造成2人被困井下失联：何廷芳，男，63岁，达州市大竹县庙坝镇黑水村5组人，大枫树煤矿工龄15年，水泵司机;梁正全，男，53岁，达州市大竹县庙坝镇福城村4组人，大枫树煤矿工龄7年，水泵司机。
(二)直接经济损失情况
经调查核实，事故直接经济损失885.12万元。
(三)事故类别认定
《煤炭工业企业职工伤亡事故报告和统计规定(试行)》第八条规定，地表水、老空水、岩层水、工业用水造成的事故及透黄泥、流沙导致的事故，属水害事故。经调查认定：此次事故为洪水倒灌淹井的水害事故。
六、事故原因和性质
(一)直接原因
超越当地有气象记录以来历史极值的特大暴雨山洪涌向大枫树煤矿矿区，洪水倒灌进入井下，堵塞作业人员逃生通道;矿井未严格执行监管部门撤人指令，暴雨预警期间违规安排2名水泵司机入井抽水，暴雨山洪来临时未及时撤出井下人员，导致2人被困失联。
(二)间接原因
1.矿井风险预判不足。煤矿相关管理人员安全理念不牢，对本次暴雨山洪的严重性和危害性认识不足，按照建矿以来地面最高水位预防，凭经验防洪抗灾，认识上存在局限性，思想上存在麻痹大意。
2.管理人员违章指挥。矿长在相关部门发布暴雨预警和停产撤人指令情况下，仍安排作业人员入井从事抽水作业;为了逃避监管，指示入井人员不携带人员定位卡。
3.安全管理不到位。一是“雨季三防”值班值守制度落实不到位。当日地面值班矿领导未严格执行汛期24小时在矿值守的规定，擅自脱岗离矿。二是井口检身工未严格执行煤矿检身人员工作制度，工人入井登记后未向调度室汇报并与人员定位系统进行核对。
4.作业人员违章作业。作业人员在知晓有暴雨预警的情况下，未拒绝矿长违章指挥，入井进行抽水作业;入井人员中途将人员定位卡送出井，造成人员定位系统显示失实。
5.岗位责任制落实不到位。预警和人员出入井信息传递不畅，煤矿矿长接到预警信息未及时告知当天值班矿领导并提出防范要求;事故当班调度员、检身员未按煤矿制定的岗位责任制要求及时核对人员进出井信息;调度员在监管部门询问时，仅看了一下人员定位系统就回答井下无人，没有进一步核实井下人员情况。
6.煤矿安全监管存在不足。驻矿安监员脱岗;大竹县应急管理局虽然在微信群发了预警信息，也打了电话给煤矿企业负责人及煤矿调度室，但存在督促大枫树煤矿撤人落实不到位的问题，并对驻矿安监员脱岗失察。
(三)事故性质
此次事故，是在能够预见或者能够防范可能发生的自然灾害的情况下，因生产经营单位防范措施不落实，由特大暴雨山洪引发造成人身伤亡或者直接经济损失的事故，依据原国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》(政法函〔2007〕39号)第五条的规定，属于生产安全事故。
经调查认定，此次事故属责任事故。
七、对事故责任人员及责任单位的处理建议
(一)对事故责任人的责任认定及处理建议
1.建议免于追究责任的人员(2人)
何廷芳、梁正全，群众，水泵司机。对矿长罗诗平在暴雨预警期间安排入井进行抽水不抵制;入井期间违反规定不携带人员定位卡，导致调度室误认为井下没人而未及时下达撤人命令，贻误了宝贵的逃生时间，致使2人被倒灌的洪水困在井下。对事故发生负有责任。鉴于何廷芳、梁正全已在事故中失联，建议不再追究其责任。
2.建议移送司法机关人员(4人)
(1)罗诗平，中共党员，大枫树煤矿矿长，矿井安全生产第一责任人。安全理念不牢、红线底线意识淡漠，对暴雨山洪的严重性和危害性认识不足，凭经验防洪抗灾;安全生产岗位责任制履行不到位，对停产期间值班矿领导夜间脱岗失察;违章指挥、逃避监管，在相关部门发布暴雨预警和停产撤人指令情况下，违规安排何廷芳、梁正全入井从事抽水作业，且指示入井人员不携带人员定位卡，导致2人被困失联。应对事故发生负主要责任。2021年8月17日因涉嫌重大责任事故罪，被公安机关采取取保候审刑事强制措施，建议由司法机关调查处理;依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(证号：513029196908153537)。
(2)何明洋，群众，大枫树煤矿副总工程师，事故当天地面值班矿领导。“雨季三防”值班值守制度落实不到位，未严格执行汛期24小时在矿值守规定，擅自脱岗离矿，未履行领导值班值守职责，未能及时发现并阻止2名水泵司机入井作业，暴雨来临
时未及时组织采取相应措施并撤出井下人员。违反《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第二十二条第(五)项的规定，应对事故发生负重要责任。其行为涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号)第三条第一款和《应急管理部 公安部 最高人民法院 最高人民检察院关于印发〈安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法〉的通知》(应急〔2019〕54号)第二十条第一款的规定③，建议移送司法机关依法调查处理;依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证(合格证编号：513029199210033553)。
(3)徐加祥，群众，大枫树煤矿调度室值班员，事故当天调度室值班。在明知可能有人入井进行抽水作业的情况下，在监管部门电话询问时，仅凭人员定位系统显示信息回复无人入井作业，
没有进一步核实井下人员情况;暴雨来临时未及时采取措施撤出井下人员。对事故发生负有责任。2021年8月17日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关采取取保候审刑事强制措施，建议由司法机关调查处理。
(4)陈仕才，群众，大枫树煤矿井口检身员，事故当班井口检身。未按岗位责任制要求及时将出入井人员信息报告调度室，发现雨情后未及时向调度室汇报撤出井下人员。对事故发生负有责任。2021年8月17日因涉嫌重大责任事故罪被公安机关采取取保候审刑事强制措施，建议由司法机关调查处理。
以上人员中属于中共党员的，建议由有关党组织给予相应的党纪处分。
3.建议给予行政处罚人员(1人)
黄森，群众，大枫树矿业有限责任公司执行董事。未认真履行岗位职责，安全管理不到位，安全生产责任制监督落实不力，接到监管部门暴雨撤人指令后，仅电话安排矿长撤人，未进一步跟踪落实情况，违反《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第十九条和《四川省安全生产条例》第四条第一款的规定，对本次事故负有领导责任。依据《四川省安全生产条例》第
七十八条第一款第(二)项的规定，建议处罚款19000元。
(二)对事故单位的责任认定和处理建议
大枫树煤矿，安全生产责任制落实不到位，事故防范措施及应急措施落实不到位，对事故发生负主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第十九条、第四十一条的规定，鉴于该事故的发生有一定的自然因素，依据《中华人民共和国安全生产法》(2014年修正版)第一百零九条第(一)项的规定，建议处罚款29万元。
(三)对相关单位及公职人员的处理建议
对在事故调查中发现的相关单位及公职人员履职方面的问题，由达州市纪委监委调查并提出处理意见。
八、防范措施建议
(一)严格落实安全生产主体责任。煤矿企业要全面落实安全生产主体责任，把“雨季三防”等安全防范工作摆在重要位置，全面排查煤矿水害等事故风险及安全隐患，并落实隐患治理责任;坚决执行暴雨蓝色及以上预警停产撤人措施，严格矿级领导带班、
出入井检身和值班值守等制度执行。
(二)切实提高应急处置能力。煤矿企业要进一步完善应急预案，开展应急演练，严格执行“三必须、四严禁”的措施，配备防治水专业技术人员、专职探放水队伍、专用探放水设备，严禁在暴雨、洪水、台风过境等极端条件下安排人员入井作业。
(三)加快煤矿水灾防范能力建设。煤矿企业要加快推进实施矿井自动排水系统、井下排水能力改造提升、在线动态水文观测等工程建设，有突水(透水、溃水)风险的矿井必须在正常排水系统基础上另外安设由地面直接供电控制的应急排水系统，切实提升矿井水灾防范能力。
(四)强化职工培训。煤矿企业要强化职工安全意识和安全技能培训，增强职工安全风险辨识能力和自我保安、互助保安意识。特别是要加强对紧急情况下有权撤人的相关人员培训，熟练掌握撤人程序，做到果断处置。要牢固树立“以人为本”安全理念，杜绝违章指挥、违章作业。
(五)进一步提升煤矿安全监管工作水平。属地党委政府要充分认识煤矿安全生产专业性强且风险高特点，切实加强煤矿安全监管队伍建设，调整配备专业技术干部充实监管领导岗位，配齐配强煤矿各类专业监管力量，落实监管责任，切实加强驻矿监管人员的管理。以推动煤矿安全高质量发展为主线，扎实推进煤矿安全专项整治三年行动，持续深化源头治理、系统治理和综合治理，有效化解重大安全风险，努力从根本上消除安全隐患。要加强风险研判和管控，严格落实煤矿暴雨蓝色及以上预警停产撤人措施。
大竹县大枫树矿业有限责任公司大枫树煤矿
“8·8”洪水倒灌淹井事故调查组