甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井 “5·4”伤亡事故调查报告

　2021年5月4日10时49分，靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井东采区1360煤仓发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失100.76万元。

　　事故发生后，王家山煤矿四号井向甘肃靖远煤电股份有限公司立即汇报了事故情况，靖远煤电股份有限公司按程序向相关单位报告了事故。接到事故报告后，甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局立即派员赶赴事故现场。

　　2021年5月4日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，由甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局牵头，会同白银市应急管理局、白银市公安局、白银市总工会，邀请白银市纪委监委派员参加，依法成立了甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿四号井“5·4”事故调查组，对事故展开联合调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、分析论证、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和类别，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理建议和防范措施。

　　一、事故单位概况

　　(一)甘肃靖远煤电股份有限公司概况

　　甘肃靖远煤电股份有限公司是靖远煤业集团有限责任公司控股上市子公司。公司位于甘肃省白银市境内，横跨平川、靖远两区县，西距省城兰州160km，北距银川300km。矿区总面积102km2，现开采王家山、大宝魏、红会三块煤田，下设魏家地煤矿、大水头煤矿、红会第一煤矿、王家山煤矿一号井、王家山煤矿四号井5处生产矿井，总核定生产能力1054万吨/年。

　　(二)王家山四号井概况

　　1.矿井基本情况

　　王家山煤矿四号井田位于靖远煤田西北部的王家山矿区中西部，面积7.3953km2，开采深度1780～850m水平。设计生产能力300万吨/年，核定生产能力为240万吨/年。矿井水文地质类型为中等。属低瓦斯矿井。2017年11月经北京科技大学鉴定、评价确定为冲击地压矿井。截止2020年底，剩余可采储量1.055亿吨，剩余服务年限为31.4年。

　　矿井实行矿、区、队三级管理，共划分为三个行政采区，分别为东采区、中采区、西采区。其中，东采区下设综运二队等7个队。

　　王家山四号井采用斜井多水平开拓，井筒形式为斜井，共七条井筒(主井、副井、新主井、东材料斜井、西材料斜井、东风井、西风井)。现生产水平为+1275m水平，开拓水平为+1105m水平。现有三个生产采区即东一采区、中二采区、西二采区。

　　矿井采煤方法为走向长壁式，采煤工艺为综合机械化放顶煤开采，采用两翼对角抽出式通风，排水系统采用两级排水，采用双回路供电至井下中央变电所，防灭火系统采用灌浆和注氮防灭火，并安设有束管监测系统，安全监测监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络系统运行正常。

　　王家山四号井东、西采区生产的原煤经石门胶带输送机、1360东、西大巷胶带输送机运至中采区1360煤仓，中采区原煤经石门胶带输送机、1390主暗斜井大倾角胶带输送机、1360北石门胶带输送机转运至中采区1360煤仓。而后运至地面煤仓。

　　2.“三证一照”情况

　　事故发生时，矿井“三证一照”齐全有效。

　　3.事故发生前矿井状态

　　事故发生时矿井处于正常生产状态，当班带班矿领导卢兆合(矿长)按照带班规定，在中采区中二204运输顺槽掘进工作面带班。

　　4.相关规程措施规定

　　(1)该矿编制的《王家山煤矿储煤场地及煤流系统管理办法》第二章井下煤仓管理第十九条防坠措施规定：“煤仓上口必须设置防止人员、物料坠落的箅子，使用24kg/m钢轨或11号矿用工字钢钢料制作”“煤仓上口清理、检修时，必须停止煤仓上下口所有运转设备，严格执行停送电挂牌制度，保证灌满煤仓，蓬好仓口，施工人员佩戴安全带，专人现场指挥监护方可进行作业”。

　　(2)该矿2020年3月编制的《王家山煤矿储煤场地及煤流系统管理办法》规定：“生产副矿长，具体负责煤流系统的隐患排查治理、巷道维修等工作，是煤流管理的主要负责人”“生产技术部负责煤流系统管理各相关单位维修材料，工器具的统一调拨管理，并建立管理专门台账，对各单位煤流系统维修加固及时进行技术指导，负责煤流系统巷道巡查”“井下各采区煤仓自行具体管理，实行编号挂牌管理，负责煤仓仓体上下口的人员、设施、环境等”“区安检站负责定期组织相关单位巡回检查，在籍煤仓防水、防坠、防堵等安全设施，检查煤仓仓体上下锁口及老虎口完好情况，煤仓积水、临近巷道支护情况等，全面排查煤仓安全隐患，建立检查台账，落实责任人安全管理职责。采区煤仓每周检查一次，发现问题及隐患，及时安排责任单位限期处理、整改”。

　　(三)事故区域基本情况

　　通过现场勘察、资料图纸查阅及调查询问，综合分析认定事故地点位于：东采区1360煤仓。

　　1.事故地点基本情况

　　东采区1360煤仓位于四号井东采区1370.4～1393.1标高，煤仓上口里侧与东一采区运输下山相连;煤仓外侧与东一采区运输下山通风联络巷平台相连;煤仓出料口与1360东运输大巷相连。煤仓归东采区管辖，为四号井东一采区原煤储运主煤仓，目前主要承担整个东一采区采掘工作面原煤的储运，煤仓设计为圆筒形，深度为19.6m，上缩口直径2.5m，下缩口直径1.3m，仓体直径6m，容量475t。

　　东一采区运输下山长为40m，坡度35°，断面积12.3m2。巷道左侧铺设宽0.6m行人台阶并安设钢丝绳扶绳，距煤仓上口里侧5m处安设有一道栅栏门，上锁管理。巷道中间铺设直径1m的溜煤筒，锈蚀严重。

　　东一采区运输下山通风联络巷由底弯道、斜巷段及上部平台组成。底弯道长17m，有两组正反向风门。斜巷段长63m，巷道右侧设有人行台阶，右帮腰线处挂设有2趟监控线缆。距上部平台3m处设置有1道栅栏门，上锁管理。上部平台长5.8m，宽3.5m，平台右侧挂有1台甲烷传感器;平台末端硐室堆放有备用护栏等杂物;平台左侧为煤仓上口，边缘设有防护栏，防护栏采用钢管焊接成1.5m高，3m长的框架，框架中间使用钢管焊接成大小不一的加强框架，框架上固定有10#铅丝编制的菱形金属防护网，金属防护网锈蚀严重。平台防护栏处巷顶安设有视频监控摄像头。

　　2.事故现场情况

　　东采区1360煤仓上口呈长6m，宽3.3m的类椭圆形，深度19.6m，四周上沿垮落严重，溜煤筒下出口处有一长1.3m、宽0.5m不规则小平台，小平台与煤仓上口垮落区相连，垮落区形成的斜坡与煤仓相连。煤仓上口未设置防止人员、物料坠落的箅子，煤仓内存有少许底煤。左侧紧贴巷帮安设有行人桥。行人桥长4m，宽0.8m，由3条圆环链固定。行人桥靠煤仓侧设置高1.5m的防护栏，防护栏框架使用钢管焊接，固定有菱形金属防护网，金属防护网锈蚀严重。行人桥里侧第一节防护栏为新安设。

　　现场实测温度17℃、风速0.72m/s、CH4浓度0%、C02浓度0%、CO浓度为0%、氧气浓度21%,无其它有毒有害气体异常情况，现场无冲刷、积水、燃烧、爆炸等情况。

　　二、事故经过、抢险救援及善后情况

　　(一)事故经过

　　5月4日早班4时50分，东采区综运二队队长杨伟主持召开班前会，共11人参会。会上安排当班工作任务并强调了安全注意事项。9时许，东采区区长刘鑫和综运二队队长杨伟在巡查东采区1360煤仓时，发现煤仓上口行人桥里侧第一节防护栏约有0.8m宽的空缺，局部防护网锈蚀破损。刘鑫安排杨伟加装维护防护栏，杨伟便组织正在煤仓附近作业的兰春元、张炳岗、刘全喜3人进行处理，现场几人商定先安设1根固定钢丝绳，将新护栏绑在钢丝绳上进行加固。之后，兰春元现场指挥，并监护刘全喜固定钢丝绳卡和防护栏。刘鑫、杨伟、张炳岗3人到联络巷上部平台处寻找备用防护栏。10时49分许，刘全喜正在固定钢丝绳卡时，兰春元(未佩戴安全带)突然从第一节防护栏处跌入煤仓。

　　(二)抢险救援过程

　　事故发生后，刘鑫立即沿着保险绳下到仓底，对伤者进行紧急救援，杨伟等人到煤仓下口给煤机处接应。随后，刘鑫抱着兰春元从给煤机口救出。11时35分伤者被护送升井，12时15分送至白银市中心医院救治，12时50分经抢救无效死亡。

　　(三)伤亡人员情况

　　甘肃三联司法鉴定中心《司法鉴定意见书》(甘三联司法鉴定〔2021〕病鉴字42号)认定：兰春元系高坠后巨大钝性外力作用于头部、胸腹部、骨盆等处，造成颅脑损伤、多发性肋骨骨折、血气胸、腹部闭合性损伤，引起急性呼吸、循环衰竭而死亡。

　　附：伤亡人员基本情况

　　(四)对本次事故应急处置的评估

　　对于本次事故抢险救援工作，分析救援报告及现场实际救援经过，综合评价认为：应急响应比较迅速、救援组织及时、处置措施基本得当。

　　(五)善后处理情况

　　事故发生后，王家山煤矿四号井积极进行遇难者家属的安抚和事故的善后处理工作，按照有关规定，落实了国家相关赔偿和抚恤政策，善后事宜得到妥善处理。

　　(六)事故报告情况

　　11时22分，王家山煤矿四号井调度监测中心接到东采区调度室事故报告，并向值班矿领导王亚峰报告了事故。11时35分，王家山煤矿四号井调度监测中心向井下带班的矿长卢兆合报告了事故。

　　11时53分，由王家山煤矿四号井调度监测中心向甘肃靖远煤电股份有限公司总调度监测中心报告了事故。12时19分，甘肃靖远煤电股份有限公司向甘肃煤矿安全监察局兰州监察分局及白银市应急管理局电话报告了事故。

　　三、事故原因、性质及类别

　　(一)直接原因

　　兰春元未佩戴安全带站在1360煤仓上口防护栏缺失的危险区域，指挥并监护其他人员加装维护防护栏时，不慎坠落煤仓致死。

　　(二)间接原因

　　1.现场安全管理不到位。煤仓上口未按规定设置防止人员、物料坠落的箅子;行人桥防护栏失修;加装维护防护栏时，指挥、监护人员未佩戴安全带。

　　2.风险管控及隐患排查治理不到位。矿井对煤仓存在的事故风险管控不力，现场作业人员未辨识和防范煤仓坠落风险;对东采区1360煤仓及周边煤流系统监督巡查不力，日常安全检查未及时排查治理存在的事故隐患。

　　3.安全管理制度落实不到位。东采区未贯彻落实《王家山煤矿储煤场地及煤流系统管理办法》中“灌满煤仓，蓬好仓口”的规定，煤仓内仅存有少许底煤;综运二队在未制定防护栏加装的安全措施前，临时组织人员作业。

　　4.安全教育培训不到位。职工安全教育培训针对性不强，现场作业人员辨识和防范事故风险能力不足;对管理人员的安全教育培训不足，区队长现场指挥、临时处置能力不足，安全联保互保意识不强;事故警示教育不扎实，未认真吸取近期事故教训。

　　(三)事故类别

　　通过调查取证、现场勘察，结合尸检报告结论，综合分析认定：该起事故为其他事故。

　　(四)事故性质

　　通过调查取证、现场勘察和查阅资料，综合分析认定：该起事故是一起责任事故。

　　四、对事故有关责任人员的处理建议

　　1.兰春元，群众，综运二队副队长。未佩戴安全带站在1360煤仓上口防护栏缺失的危险区域，指挥并监护其他人员加装维护防护栏时，不慎坠落煤仓致死，对事故负直接责任，鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

　　2.刘全喜，群众，综运二队副队长。未辨识和排查作业地点事故隐患，未落实安全联保互保责任，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元的罚款。

　　3.杨伟，中共党员，综运二队队长，全队安全生产第一责任人。全队安全管理不到位，在未辨识和排查作业地点风险、隐患的情况下临时组织人员作业，对事故发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，建议给予党内警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予撤职处分，并处6000元的罚款。

　　4.刘鑫，中共党员，东采区区长，采区安全生产第一责任人。东采区安全管理不到位，未严格贯彻落实矿井相关管理制度、规定，未深刻吸取近期事故教训，对事故发生负主要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，建议给予党内警告处分;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予撤职处分，并处8000元的罚款。

　　5.王秉良，中共党员，东采区总支书记，负责本采区职工安全教育工作。未严格履行职工安全教育职责，事故警示教育工作重视不够，对事故发生负重要责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予6000元的罚款。

　　6.营瑞峰，群众，东采区安监站站长，负责东采区安全生产的监督管理工作。安全监督检查工作不力，未认真督促责任单位消除东采区煤流系统存在的事故隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处4000元的罚款。

　　7.厚贵林，中共党员，生产技术部部长，负责全矿煤仓技术管理工作。对东采区1360煤仓上口及周边煤流系统巷道监督巡查不力，未认真督促责任单位消除煤仓上口垮落严重事故隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处3000元的罚款。

　　8.王志军，中共党员，安监部部长，负责矿安监部全面工作。安全监督检查工作不力，未认真督促东采区消除煤流系统事故隐患，对事故发生负重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议处5000元的罚款。

　　9.李明，中共党员，生产副矿长，负责煤流系统安全管理工作。对东采区煤流系统的安全管理不力，未及时组织排查治理事故隐患，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处9000元的罚款。

　　10.尚万军，中共党员，安全副矿长，负责矿井安全生产工作。安全监督检查工作不力，未认真督促东采区消除煤流系统事故隐患，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告处分，并处7000元的罚款。

　　11.张振坤，中共党员，矿党委书记，负责矿井党务工作及安全生产宣传教育培训工作。督促落实职工安全培训教育不力，督促区队吸取近期事故教训不力，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定及党政同责要求，建议处76555元的罚款。

　　12.卢兆合，中共党员，矿长，矿井安全生产第一责任人。安全管理职责履行不严格，督促消除事故隐患不及时，未认真组织开展事故警示教育，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定，建议处79632元的罚款。

　　五、对事故单位的处理建议

　　王家山煤矿四号井“5﹒4”其它事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定，建议给予王家山煤矿四号井49万元的罚款。

　　六、防范措施

　　(一)强化现场安全管理，彻底消除事故隐患。所有煤仓上口必须按规定设置齐全完好的防止人员、物料坠落的箅子及防护栏;在煤仓处维修作业时，要严格落实防止人员坠入的安全措施，执行联保互保机制，确保作业人员按章操作并正确佩戴安全带。

　　(二)强化风险分级管控及隐患排查治理工作。矿井要开展煤流系统及煤仓专项整治，彻底辨识和排查系统风险隐患，强化落实分级管控措施，及时治理存在的事故隐患;加强对东采区1360煤仓及周边煤流系统日常检修维护，在未全面整改、排除事故隐患前，严禁组织煤仓维修作业。

　　(三)健全完善相关安全管理制度。加强区队严格管理，保证矿井各项制度措施严格贯彻落实。完善煤流系统安全管理职责，明确各部门安全管理职责。完善“零星岗位、零星工程、零散作业”相关管理办法，加强“三零”作业安全管理。优化矿井安全管理体系，减少管理层级，明确各级责任，确保安全生产责任制落实到位。

　　(四)加强职工安全教育培训。加大事故警示教育力度，深刻吸取事故教训，认真开展事故防范措施对照整改工作。开展煤流系统针对性教育培训，提高职工危险源辨识能力和自保互保意识。要组织开展区队长、班组长集中安全教育培训，提高现场指挥、临时处置能力，对不具备岗位基础知识、技能的人员进行停职复训。

　　(五)甘肃靖远煤电股份有限公司特别是王家山煤矿要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神,坚持“两个至上”、做到“两个根本”，从顶层设计层面，优化矿井管理体系，扎实推进“一优三减”及“四化”建设，优化矿井储运系统，提高矿井本质安全水平，坚决防范和遏制事故发生。

　　甘肃靖远煤电股份有限公司王家山煤矿

　　四号井“5·4”事故调查组

　　2021年5月31日