延安炼油厂“4.26”爆炸事故调查报告
2014年4月26日0时23分，位于延安市洛川县交口河镇的陕西延长石油(集团)有限责任公司延安炼油厂油品调和车间次品油罐区发生爆炸，事故造成3人受伤，直接经济损失3548140元。
事故发生后，国务院、省委、省政府高度重视，国务委员王勇、省委书记赵正永、省长娄勤俭，省委常委、市委书记姚引良、副省长李金柱先后做出重要批示，要求科学组织抢险，全力做好伤员救治和善后工作，严肃追究事故责任。
根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和省、市有关规定，经延安市人民政府批准，4月28日，成立了由市安监局牵头，市监察局、公安局、工信委、总工会、洛川县政府和陕西延长石油(集团)有限责任公司有关负责同志等参加的延安炼油厂“4.26”爆炸事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加了事故调查工作。省安委办对事故调查实行挂牌督办，省安监局派出工作组带领专家对事故调查工作进行了技术指导，对调查报告进行了严格审查。
事故调查组按照依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故责任单位——延安炼油厂基本情况。
延安炼油厂位于葫芦河与洛河相汇的洛川县交口河镇，筹建于1986年，投产于1988年，隶属于陕西延长石油(集团)有限责任公司炼化公司，主要负责加工炼制延安西部和南部区域地产原油及延安境内长庆供油。企业负责人王荣斌，现有员工3794人，其中正式员工2969人，劳务派遣员工825人。下设单位(部门)52个，资产总额736089万元。经营范围：原油加工、石油化工制品生产、机电产品、金属材料制品、建材机械设备、通讯设备、五金水暖、运输、技术开发、项目招标投资。主要生产6大类8个规格的油气化工产品，主要包括93#、97#车用汽油，-10#、0#、5#轻柴油，液化石油气，聚丙烯树脂(PP)、苯乙烯、醋酸仲丁酯。危险化学品安全生产许可证证号：陕WH安许证字[000055]，许可范围：汽油、柴油、液化气、聚丙烯、苯、甲苯、混合二甲苯、溶剂油、硫磺、乙苯、苯乙烯，有效期：2013年7月24日至2014年12月11日。2013年9月2日获得危险化学品从业单位标准化二级企业称号。
(二)事故车间——油品调和车间基本情况。
油品调合车间现有员工114名，主要设备：轻质油罐60座，重油罐26座，液化气罐26座，合计112座，总库容33.7万m3，机泵109台。主要功能是接收全厂十四套一、二次加工装置生产的半成品，向二次加工装置供给合格原料，将半成品调和为成品，转往成品车间销售。主要产品有：半成品汽柴油、液化气、苯乙烯等。
(三)事故罐区——相关储罐基本情况。
发生爆炸的区域为次品油罐区，共有8座油罐，分两组南北分布，每组4座，两组罐区均有防火堤隔离，防火堤高1.5米。事故前储罐具体运行参数如下：
罐号储存介质型式容积m3高度mm直径mm油品储量t
G9531废胺液内浮顶50010700800032.5
G9532不合格汽油内浮顶10001248010800262.79
G9533不合格柴油拱顶1000124801080016.25
G9534不合格柴油拱顶1000124801080032.5
G9535重污油拱顶50010700800039
G9536扫线油拱顶50010700800032.5
G9537燃料油拱顶50010700800017.2
G9538催化油浆拱顶10001248010800111.3
距次品油罐区防火堤西北侧25m处为溶剂油罐区和汽油罐区。溶剂油罐区有两座储罐G9517、G9518，汽油罐区有四座储罐G9513、G9514、G9515、G9516，两罐区有防火堤隔离，防火堤高1.75m。事故前储罐具体运行参数如下：
罐号储存介质型式容积m3高度mm直径mm油品储量t
G9517戊烷油内浮顶20001200013200750
G9518戊烷油内浮顶20001200013200750
G9513催化汽油内浮顶500017820200002349
G9514精制汽油内浮顶50001782020000191
G9515常压汽油内浮顶500017820200003113
G9516常压汽油内浮顶500017820200003282
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故经过。
2014年4月11日，延安炼油厂开始检修，将液化气分装置产生的戊烷油储存在溶剂油罐区常温常压内浮顶G9518内。
4月24日21时许，厂际管线吹扫置换期间，油品调和车间二工段运行一班班长高新怀发现溶剂油罐区内储存戊烷油的G9518外壁上大量水珠凝结，且周围有较浓的瓦斯气味后，随即将这一情况向正在三工段球罐区检查的油品调和车间副主任乔向平、车间主任王煜进行了汇报。
24日21时30分，王煜、乔向平和车间副主任张龙、工段长李俊升、设备技术员王斌赶到现场，看到G9518外壁挂满水珠。王煜立即安排：在消防车现场监护下，将G9518内储存戊烷油自压向G9517，由李俊升全程负责现场监护。
随后, 在消防队的监护下，将G9518与G9517两罐连通，自压降低G9518液位。至4月25日0时自压结束，G9518液位由9.2 m下降到8 m，G9517液位由6.8 m升至7.8 m。G9518罐壁挂霜挂水现象消失，班长高新怀、外操人员王军峰关闭调和进口阀。在此期间，王煜将这一情况向赶到现场的生产科科长杨建军作了汇报。针对G9518、G9517液面过高，经商议，决定近日内向次品油罐转存戊烷油。
25日11 时许，接到生产调度中心指令，油品调和车间次品油罐区G9532开始接收一联合车间转来的污水汽提油品。至25日19时结束，输转污水汽提油品64吨左右。随着G9532液位升高，储罐温度从18℃升至54.98℃。
25日17 时55分，王斌在车间主控室向班长韩小惠交班时，告知其当班期间将G9517内的戊烷油转入G9532至10 m停泵，然后自压至G9535，压平为止。
26日0时许，值班班长韩小惠请示车间值班工段长李俊升，是否将G9517的戊烷油倒入G9532?李俊升表示，如果管线空出来就可以转。随即，韩小惠安排外操人员高兵全进行流程改换，将G9517的戊烷油转输至次品油罐区的G9532，此时G9532内温度保持在53.04℃。
26日0时5分，外操人员惠国强回到主控室，向班长韩小惠汇报，流程已改换完毕，正式启泵，G9517开始向G9532转输戊烷油。在转输作业过程中，沸点在9.8℃到36℃的戊烷油进入温度较高的G9532后发生突沸气化，罐内气压骤然大幅度升高。
26日0时20分，随着一声闷响，G9532罐顶局部撕裂，汽化戊烷混合物从罐内喷出，迅速下降并沿地面蔓延扩散。听到闷响后，主控室内的李俊升、王婧、韩小惠、惠国强和泡沫站的巡检员李小红同时发现主控室南面地面上被白色雾气弥漫，接着，主控室内也有大量气体进入并伴有较重的瓦斯气味。出现险情后，现场工作人员立即关闭手机，并用座机向相邻区域通知关闭手机、设立警戒区域、组织危险区域内人员紧急撤离，同时向厂消防队、车间领导报告情况。
26日0时23分，汽化戊烷混合物达到爆炸极限浓度，在罐区南侧非防爆区UPS电源室和西侧溶剂油变压器室。遇到电器设备火花时发生化学爆炸。爆炸引起整个油气扩散区燃烧，并导致G9532化学爆炸，将灌顶彻底揭落于罐体西北侧地面。爆炸造成大量油品飞溅，形成以G9532为圆心的扇形喷溅区，主要喷溅区域集中于G9532西侧及西北侧。爆炸喷溅产生的飞火将该罐西北侧溶剂油区内的G9515、G9518罐顶点燃，同时，在G9532所在罐组内地面形成流淌火，将G9531引燃。
爆炸起火区域涉及次品油罐区G9531-G9534防火堤内外和与之南侧相邻的泵房、DCS主控室、UPS电源室、交接班室、统计室、仪表配电室、溶剂油变压器室以及西侧相邻的G9518、G9515、泡沫站及葫芦河河道等。
(二)人员伤亡情况。
爆炸发生时，油品调和车间二工段罐区的外操人员高兵全、惠国强、王军峰三人在撤离过程中不同程度被烧伤。经过医院诊断，高兵全头面部及四肢中度烧伤，惠国强头颈背部中度烧伤，王军峰面部及四肢轻度烧伤。
(三)事故损毁情况。
事故造成次品油罐区G9531、G9532烧毁，G9533、G9534烧损，调和油罐区G9515、G9518顶部部分受损;DCS主控室、UPS电源室、交接班室、统计室及添加剂变配电室的建筑物和室内设备损毁;污油罐区防火堤及管线不同程度受损;输油泵房、泡沫泵房门窗受损。烧毁G9532不合格汽油253.79吨，戊烷油9吨， G9515常压汽油4吨。
(四)抢险救援情况。
1、企业内部应急处置情况。事故发生后，延安炼油厂立即启动厂级应急预案，成立现场指挥部，迅速展开灭火自救、装置停工和人员疏散工作，并及时上报事故情况。同时调集企业各类消防车23辆，消防队员124名，全力扑救。
2、省、市、县政府及相关部门应急处置情况。接到事故报告后，省委常委、市委书记姚引良立即作出批示，要求迅速启动市级应急预案，全力以赴做好抢险救援工作。市委副书记、市长梁宏贤等市上领导立即带领公安、安监、环保、卫生等部门第一时间赶赴现场，与延长石油集团公司成立了现场处置总指挥部，全力进行抢险救援。洛川、黄陵两县政府及时疏散群众900余人。省消防总队、延安市消防支队先后出动381名消防官兵，调集62辆消防车，全力进行扑救，使火势及时得到控制。省安监局、省消防总队领导赶赴事故现场，指导抢险救援工作。
经过消防官兵的连续奋战，26日6时40分，爆炸引燃的G9531、G9515明火被扑灭。8时50分，G9532明火第一次扑灭，后经多次反复，最终于14时10分被扑灭。经现场公安、消防、安监等部门专家共同认定，事故涉及的3个油罐明火已经全部扑灭，16时停止消防用水。抢险救援工作重点转入现场严密监控、集中精力做好防护和治理环境污染等工作。
爆炸及灭火过程中，少量油污随消防水进入相邻的葫芦河水体，导致水质石油类超标。市政府在组织事故处置的同时，高度重视次生污染防治，及时安排开展因事故带来的水污染应急防范工作，在葫芦河、洛河流域建立了7座拦截坝。通过源头封堵、河道设防、专业吸附、监测监控等措施，有效控制了污染物的扩散。经环保部门检测， 27日凌晨1时，事故下游河道水质全部达标。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
经调查认定，该起事故直接原因为:将沸点较低的戊烷油(正戊烷36.1℃、异戊烷28.7℃、辛戊烷9.8℃)输入至温度为53℃的G9532罐内，造成戊烷发生突沸，罐内压力短时间急剧升高，致使罐顶撕裂，大量戊烷外泄，并迅速蔓延，在周围形成爆炸性混合物空间。随后，爆炸性混合气体扩散到非防爆区UPS电源室和变压器室，遇电器设备火花时发生化学爆炸。爆炸起火区域涉及次品油罐区G9531-G9534防火堤内外和与之南侧相邻的泵房、DCS主控室、仪表配电室、溶剂油变压器室及西侧相邻的G9515和G9518、泡沫站、配电室及葫芦河河道等。
(二)间接原因。
1、延安炼油厂将本该由球罐储存的戊烷油储存在常温常压内浮顶罐G9517、G9518、G9532内，不符合《石油化工企业设计防火规范》(GB50160-2008)的规定。
2、延安炼油厂对戊烷油处理、储存过程改变了原工艺流程，没有制定输转戊烷油的方案和控制措施。
3、油品调和车间在将G9517储存的戊烷油输转至G9532内时，未对戊烷的危险性、转输条件进行作业风险分析。
4、油品调和车间相关人员对转输戊烷油过程中可能产生突沸的危险性缺乏认识，违章指挥，违规操作。
(三)事故性质。
经调查认定，延安炼油厂“4.26”爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位处理建议
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《中国共产党纪律处分条例》以及《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等法律法规，建议对以下相关责任人及责任单位进行处理。
(一)对有关责任人的处理建议。
1、王荣斌，男，47岁，中共党员，延安炼油厂厂长、党委副书记。作为延安炼油厂主要负责人，履行安全生产领导责任、贯彻落实安全生产法律法规不到位，对安全生产工作监督管理不严。对事故的发生负有主要领导责任，建议陕西延长石油(集团)有限责任公司给予行政记大过处分，并处2013年度收入30%的罚款。
2、袁景伟，男，42岁，中共党员，延安炼油厂党委书记。对安全生产工作“党政同责”规定落实不力、管理不严。对事故的发生负有主要领导责任，建议陕西延长石油(集团)有限责任公司给予党内警告处分，并处2013年度收入30%的罚款。
3、李志刚，男，41岁，中共党员，延安炼油厂分管生产、安全副厂长。作为分管生产安全工作的负责人，生产制度不健全，技术管理不严格，教育培训不到位，未能及时纠正违规作业问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议陕西延长石油(集团)有限责任公司炼化公司给予行政记大过处分，免去副厂长职务。
4、郑拴辰，男，49岁，中共党员，延安炼油厂总工程师。作为分管技术工作的负责人，规章制度不健全，技术管理不严格，未能及时纠正违规作业问题。对事故的发生负有主要领导责任，建议陕西延长石油(集团)有限责任公司炼化公司给予行政记大过处分，免去总工程师职务。
5、王煜，男，38岁，中共党员，延安炼油厂油品调和车间主任。安全意识淡薄，对转输戊烷油作业的危险性缺乏认识，违章指挥。对事故的发生负有主要责任，建议延安炼油厂给予撤职、党内严重警告处分。
6、乔向平，男，43岁，中共党员，延安炼油厂油品调和车间副主任。安全意识淡薄，对转输戊烷油作业的危险性认识不足，对一线操作人员的业务指导不到位。对事故的发生负有主要责任,建议延安炼油厂给予行政记大过处分。
7、王斌，男，33岁，中共党员，延安炼油厂油品调和车间设备技术员。对转输戊烷油作业的危险性认识不足。对事故的发生负有主要责任,建议延安炼油厂给予行政记大过处分。
8、李俊升，男，32岁，延安炼油厂油品调和车间工段长。安全意识淡薄，对转输戊烷油过程可能产生突沸的危险性缺乏认识;未对戊烷的危险性、转输条件、作业风险进行分析，指令违规操作。对事故的发生负有主要责任,建议延安炼油厂给予行政记大过处分。
9、韩小惠，女，40岁，延安炼油厂油品调和车间班长。安全意识淡簿，对转输戊烷过程中可能产生突沸的危险性缺乏认识，在未对戊烷油的危险性、转输条件、作业风险进行分析的情况下，违章指挥操作人员对戊烷油进行转输作业。对事故的发生负有直接责任，建议延安炼油厂给予行政记过处分。
10、王婧，女，31岁，延安炼油厂油品调和车间班组内操人员。安全意识淡薄，工作责任心不强，履职不到位。对事故的发生负有直接责任，建议延安炼油厂给予行政警告处分。
11、惠国强，男，32岁，延安炼油厂油品调和车间外操人员。安全意识淡薄，工作责任心不强，履职不到位。对事故的发生负有直接责任，建议延安炼油厂给予行政警告处分。
12、高兵全，男，48岁，延安炼油厂油品调和车间外操人员。安全意识淡薄，工作责任心不强，履职不到位。对事故的发生负有直接责任，建议延安炼油厂给予行政警告处分。
13、杨建军，男，46岁，中共党员，延安炼油厂油品生产科科长。安全意识淡薄，对转输戊烷油作业的危险性认识不足，转输建议审查不严。对事故的发生负有主要责任,建议延安炼油厂给予行政警告处分。
14、郝完晓，男，50岁，中共党员，延安炼油厂油品技术科科长。安全意识淡薄，技术管理不到位。对事故的发生负有主要责任,建议延安炼油厂给予行政警告处分。
15、王宏斌，男，46岁，中共党员，延安炼油厂油品安全科副科长。隐患排查不彻底，安全培训不到位。对事故的发生负有管理责任,建议延安炼油厂给予行政警告处分。
16、冯根太，男，46岁，中共党员，延安炼油厂油品安全科副科长。隐患排查不彻底，安全培训不到位。对事故的发生负有主要责任,建议延安炼油厂给予行政警告处分。
17、段子明，男，48岁，中共党员，陕西延长石油(集团)有限责任公司炼化公司分管生产、安全的副总经理。对延安炼油厂生产安全工作指导监督不到位，未能及时纠正违规作业问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议陕西延长石油(集团)有限责任公司给予行政警告处分。
18、金德浩，男，51岁，中共党员，陕西延长石油(集团)有限责任公司炼化公司总工程师。对延安炼油厂生产技术工作监指导督不到位，未能及时纠正违规作业问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议陕西延长石油(集团)有限责任公司给予行政警告处分。
19、郭志勇，男，59岁，中共党员，陕西延长石油(集团)有限责任公司炼化公司党委书记。对生产安全工作“党政同责”规定指导落实不力，未能及时纠正违规作业问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议陕西延长石油(集团)有限责任公司进行警示训诫(诫勉督导)。
20、罗万明，男，46岁，中共党员，陕西延长石油(集团)有限责任公司炼化公司总经理、党委副书记。对延安炼油厂生产安全工作监督指导不力，未能及时纠正违规作业问题。对事故的发生负有重要领导责任，建议陕西延长石油(集团)有限责任公司进行警示训诫(诫勉督导)。
建议陕西延长石油(集团)有限责任公司依据企业相关规定，对该起事故的有关责任人员给予经济处罚。
(二)对事故单位的处理建议。
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条之规定，建议对陕西延长石油(集团)有限责任公司延安炼油厂给予二十万元的行政处罚。
2、建议省安全生产监督管理局取消延安炼油厂“危险化学品从业单位标准化二级企业”称号。
3、责成陕西延长石油(集团)有限责任公司炼化公司向延安市人民政府作出书面检查。
五、事故防范措施建议
针对事故暴露出延安炼油厂在生产过程中重生产轻安全、制度不健全、管理不严格、培训不到位等突出问题，为了进一步加强企业安全生产工作，有效防范类似事故发生，特提出以下措施建议：
(一)进一步夯实企业安全生产主体责任。延安炼油厂要根据《陕西省生产经营单位安全生产主体责任规定》(省政府令第156号)、《中共陕西省委办公厅、陕西省人民政府办公厅关于进一步加强安全生产工作的意见》(陕办〔2013〕10号)的规定，认真履行企业安全生产主体责任，突出抓好制度建设、现场管理、操作规程、岗位职责、装备管理和风险管控等方面的精细化工作。建立健全主要负责人、生产技术负责人、班组长等重点岗位人员安全职责，构建“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系。
(二)进一步强化企业安全生产基础工作。延安炼油厂要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》(安监总管三〔2013〕88号)和有关法规标准的规定，装备自动化控制系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常情况的根源，评估可能产生的后果，制定安全处置方案，避免因处理不当造成事故。要认真落实《化工(危险化学品)企业保障生产安全十条规定》(国家安监总局令第64号)的规定，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违规操作。
(三)进一步加强设备安全管理工作。延安炼油厂要完善设备管理台账、管理制度和操作规程，对建成时间长、执行标准低的生产装置及储存设施，严格对照新规范、新标准对装置设施进行安全评估，不具备安全生产条件的必须全部停用。要最大限度地使用新技术、新工艺、新材料，不断提升本质安全水平。
(四)进一步严格作业安全管理。延安炼油厂要不断完善危险作业许可制度，规范动火、进入受限空间、动土、临时用电、高处作业、断路、吊装等特殊作业安全条件和审批程序。落实危险作业安全管理责任，实施危险作业前，必须进行安全风险分析，确认安全条件，确保安全作业。
(五)进一步深化安全教育培训。延安炼油厂要严格执行安全教育培训制度，建立厂、车间、班组三级安全教育培训体系，定期开展安全培训，健全培训考核档案，使从业人员熟悉安全生产基本知识,了解岗位危险因素，掌握岗位操作规程和应急自救措施。当工艺流程、设施设备功能等变化时，应及时对操作人员进行再培训、再考核。同时要运用典型事故案例，教育职工严格遵守操作规程。
(六)进一步开展安全隐患大排查大整顿工作。炼化公司要深刻汲取此次事故教训，严格按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》(安监总管三〔2012〕103号)要求，组织所属企业，从生产设施设备、工艺装置、工艺流程、防护措施、安全管理等各个环节，进行细致排查，彻底消除事故隐患，确保安全生产。要认真组织所属企业开展安全评估，定期评价安全生产管理水平，用评价报告指导安全生产管理工作。