乾安县大布苏工业园区“5·18”爆燃事故调查报告
2017年5月18日18时许，王维山(男，个体，身份证号：222328196601250236)在位于松原市乾安县大布苏工业园区一委的自家院中非法建设危险化学品储罐，非法储存、经营危险化学品，雇人进行电焊动火作业时，发生爆燃事故，造成1人死亡，直接经济损失约150万元。
事故发生后，松原市委、市政府高度重视，李相国书记、高材林市长等市领导同志立即作出重要指示批示，要求全力以赴组织救援，查明事故原因，依法追究责任，并要深刻吸取事故教训，采取切实有力有效措施，坚决防止重特大事故发生。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)，经乾安县政府批准，5月19日，成立了由乾安县安监局局长任组长，县安监局、监察局、公安局、消防大队、总工会组成事故调查组，并邀请乾安县人民检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组聘请了松原市化工专家，参加事故调查工作。
2017年6月28日松原市政府根据省安委办下发的《安全生产警示函》(吉安委办函﹝2017﹞16号)要求，下发了《松原市人民政府关于同意成立乾安县大布苏园区“5·18”爆燃事故调查组的批复》(松政函﹝2017﹞149号)批准成立了由市安监局牵头，市安监局副局长赵青山任调查组组长，市公安局、市监察局、市总工会组成的事故调查组。并邀请市人民检察院派员参加，聘请化工专家参加事故调查。对乾安县“5·18”事故提级调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、取样检测和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
事故现场位于大布苏园区一委王维山家中，王维山家院内事发前有9个危险物品储罐，其中1个爆炸，3个燃烧。剩余的5个储存危险物品的储罐为罐稳定轻烃2号90.18吨，有机热载体151.92吨。1995年此地为丽新加油站，当时此加油站具有工商营业执照。1998年丽新加油站迁址，原加油站内的四个储油罐未进行拆除，为防止罐体下沉，王维山将地埋油罐吊运至院内地面。2013年王维山在自家院内建设库房，经调查，该库房只办理了规划许可，无产权证。2016年7月在库房内雇佣山东籍工人焊制5个储油罐(50吨/个)。2017年4月份王维山分别在辽宁盘锦市万丰化工有限公司、黑龙江大庆市滨东储运销售公司购买柴油、稳定轻烃2号在院内的9个油罐中储存、勾兑、销售。王维山家中的9个储油罐无安全设施设计，未经相关部门审批擅自建设。
二、事故发生经过及应急处置评估报告
(一)事故现场平面示意图
详见：附件1。
(二)事故发生经过
2017年5月，王维山发现家中东侧四个储油罐链接西侧库房内加油机地埋输油管渗油，为了能够在院内销售柴油，王维山计划将渗油的输油管废除，改成明管链接输油泵和加油机，于是到松原市购买了三通、法兰盘、输油泵等设备准备对输油管线进行改造。
2017年5月16日王维山到英春修理部雇佣温英春(焊工)对自家院内油罐管线进行改线维修，温英春称工作量大，自己难以完成，需要再雇一个力工配合，经王维山同意后温英春以每天150元的报酬雇佣吕德友为其打下手，温英春的工资按照市场价格待施工完毕后由王维山支付，当时没有商量具体金额，吕德友的工资按照每天150元由王维山按天支付。
2017年5月18日18时许，电焊工温英春在库房于外侧储油罐区连接洞口处输油管线安装抽油泵过程中，违规在储油罐区内进行电焊作业，先将院内4个储油罐上方原有的链接管线断开后，用电焊机在三通处点了5至6下，以固定管线和法兰盘的位置，在固定完法兰盘后，温英春到罐区外取扳手，取完扳手回到罐区动火作业处，发现刚点的几个焊点没有固定住法兰盘，于是站在凳子上重新动焊，刚点了2下电焊后1号柴油罐就发生了爆炸，爆炸产生的冲击波将他从凳子上掀翻在地。温英春倒地后看见大量烟雾和灰尘从墙洞喷出，随后看见院内3个油罐分别起火，吕德友从起火油罐处向外跑，身上衣服被点燃，随后王维山跑过来用干粉灭火器帮助吕德友扑救身上明火，将吕德友身上的明火扑灭后，王维山马上开车将吕德友送往医院，在途中遇见120救护车，随即将吕德友转交给120救护车后赶回事故现场进行灭火。在王维山送吕德友的过程中温英春把火灾现场的4辆汽车及时开到安全地点，此时院内4个储油罐有3个先后起火并剧烈燃烧，火势向库房内蔓延，将库房内两台加油机、电焊机、皮卡车及库房房顶不同程度毁坏，在油罐区东侧与油罐仅一墙之隔的民房被引燃烧毁，大火于22时30分被及时赶来的消防队扑灭。事故造成吕德友大面积烧伤，5月19日早上7点30分，伤者吕德友因呼吸道水肿吸入性窒息，经长春烧伤医院抢救无效死亡。
(三)《应急处置评估报告》
详见：附件2。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失情况
(一)事故造成1人死亡
姓名：吕德友，年龄：48岁，姓名：男，身份证号：222325196909260319，职业：个体，家庭住址：吉林省大安市安广镇安平街一委三组。
(二)事故造成的直接经济损失
经济损失约150万元，待事故调查处理后准确统计直接经济损失。
四、事故原因和性质
(一)事故发生的直接原因
焊工温英春在给王维山家院内的储存危险化学品储罐安装输油泵管道时，电焊违章作业，由于管道内存有介质，焊接过程中没有采取相应的措施，致使储罐发生爆燃，造成1人死亡。
(二)间接原因
1.焊工温英春和雇主王维山在储罐安装输油泵管道动火作业前，没有按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)4.6条规定，办理动火安全作业证，违章动火作业。
2.焊工温英春和雇主王维山在储罐安装输油泵管道动火作业前，没有按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)4.1条、4.2条规定：作业前，没有对作业现场和作业过程中可能存在的危险、有害因素进行辨识，没有制定作业方案、制定相应的安全措施,在没有对设备、管线进行隔绝、清洗、置换和作业前进行动火分析并确认满足动火条件下，直接在储罐输油管道动火，致使储罐发生爆燃。
3.雇主王维山在储罐安装输油泵管道动火作业前，没有按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)4.2条规定：没有对温英春、吕德友等参加作业的人员进行安全教育。
4.雇主王维山在储罐安装输油泵管道动火作业前，没有按照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)5.2.1 规定，动火作业没有专人监护，没有清除动火现场及周围的易燃物品，或采取其他有效安全防火措施，进行动火作业。
(三)监管单位和部门履行职责不到位
1.属地派出所履行消防监督管理职责不力。
大布苏镇派出所未能认真履行负责全镇消防安全监管工作的职责，按照松原市公安局《关于确定2017年消防安全重点单位的通知》(松公发﹝2017﹞8号)文件要求，公安派出所负责除公安消防支、大队列管的消防安全重点单位以外的其他社会单位的消防监督管理。大布苏派出所未严格按照要求开展消防监督检查，对经营性场所监督检查不力，疏于日常消防安全监管，未对一委王维山家院中库房进行实地检查，未将王维山家院内库房作为三级消防安全重点单位进行盯防和监控，派出所工作严重失职。
大布苏派出所一委责任区在原责任民警调离后，该责任区监管空白，所内指派的监管人员为辅警，没有执法资格，且辅警张伟达在日常工作中只对一委辖区进行三实人口录入，未能发现王维山家院内非法储存大量危险化学品的行为，未及时发现其存在的重大事故隐患并督促整改。致使王维山将大量危险化学品储存在自家院中，埋下了重大事故隐患。
2.安全监管部门履行安全生产综合监管职责不到位。
大布苏镇安监站工作人员对安全生产工作职责不清，日常监管随意;对大布苏一委安全生产监督检查流于形式，未对王维山家中库房及储油罐进行排查检查，开展安全生产隐患排查治理工作不到位。
3.大布苏工业园区管委会安全生产监管职责落实不力。
大布苏工业园区管委会安全生产落实不力。在园区安监站站长空缺1年多的情况下，安排镇农经站站长代理安监站工作人员职责，无法保证安监站尽职履责，代理的工作人员不具备基本的安全生产监管知识，不了解自己的工作职责;未按要求认真深入扎实地开展“打非治违”工作，不认真落实松原市、乾安县关于开展安全生产大排查、大整治活动，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力，没有发现和监控王维山家非法储存、非法销售危险化学品;隐患排查治理工作不认真、不严肃、不彻底，检查安排随意，使辖区内存在的重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。
4.属地市场监督管理部门履行监督管理职责不力。
大布苏镇市场监督管理所在开展成品油“打非治违”专项整治活动流于形式，未能严格按照工作职责逐一对辖区内重点区域进行排查，没能及时发现辖区内存在严重违法违规储存、经营行为。
5.乾安县经济商务局成品油市场秩序监管不力。
乾安县商务局监察大队未能按照职责对成品油市场进行有效监管，开展成品油“打非治违”工作不到位，只对有经营场所的加油站进行监管，未对非固定营业性场所进行排查。
(四)事故性质
1.事故类别：爆炸。
2.事故性质：经调查认定，乾安县大布苏园区“5·18”爆燃事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)已由司法机关采取措施人员(2人)
1.王维山，男，在未经相关部门审批的情况下，在自家院中非法建设危险化学品储存设施，采购危险化学品进行勾兑、储存、经营，违反《安全生产法》、《危险化学品安全管理条》等法律法规的规定，事故发生后王维山已被公安机关立案侦查，并采取刑事强制措施，正在司法程序执行中。
2.温英春，男，焊工，在危险化学品储存场所内，未办理动火安全作业证的情况下，违规动火作业，事故发生后已被公安机关立案侦查，并采取刑事强制措施，正在司法程序执行中。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(7人)
1.李艳霞，女，大布苏园区一委主任，作为一委安全生产网格化网格长，开展辖区内隐患排查治理工作不到位，对辖区内企业底数不清，未能发现王维山非法储存、销售危险化学品的违法行为。对事故发生负有责任，建议给予开除处分。
2.朱明久，男，中共党员，大布苏工业园区管委会党委书记。分管安全生产工作，组织领导开展全镇消防安全工作不力;对安监站履行职责情况监督检查不力;组织开展“打非治违”和隐患排查治理工作不力。对事故发生负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
3.李秀明，男，中共党员，乾安县大布苏市场秩序管理所所长。对王维山非法储存危险化学品的监管严重失职，致使埋下重大安全隐患。对事故发生负有监管责任，建议给予记大过处分。
4.吕永丰，男，中共党员，乾安县大布苏镇派出所所长。未认真贯彻落实上级文件及工作部署要求;未认真组织对辖区开展消防监督检查，未认真组织开展“打非治违”专项整治工作。对事故发生负有主要领导责任，建议给予记大过处分。
5. 张伟达，男，乾安县大布苏派出所园区一委责任区辅警，对辖区内消防重点单位底数不清，在日常走访过程中只对辖区内住户进行三实人口登记，未开展消防监督检查，严重失职，建议给予记大过处分。
6.赵祥南，男，乾安县经济商务局监察大队大队长，未能按照职责对成品油市场进行有效监管，开展成品油“打非治违”工作不到位，只对有经营场所的加油站进行监管，未对非固定营业性场所进行排查。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。
7.孙凯，男，中共党员，乾安县大布苏工业园区主任。根据“党政同责、一岗双责”的要求，组织开展辖区内隐患排查治理工作领导不利，对事故发生负有领导责任，建议由乾安县政府分管领导对其进行诫勉谈话。
(三)事故单位经济处罚及隐患跟踪整改
1. 建议乾安县人民政府责成乾安县安全生产监督管理局，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，给予王维山规定上限的经济处罚。
2.建议乾安县人民政府责成有关部门，按照相关法律、法规规定，对王维山一委院内非法储存危险化学品设施、设备依法予以销毁，彻底消除安全事故隐患。
五、事故防范措施建议
(一)要切实落实安全生产责任制
大布苏工业园区管委会及其有关部门要深刻吸取“5·18”爆炸事故教训，举一反三，下大力气加强安全生产工作。严格落实吉林省安全生产“党政同责、一岗双责”规定，严格贯彻落实省政府关于开展“安全生产责任深化年”活动和松原市安全生产“落责任、守规章、减事故、保平安”活动、松原市安全生产“五个一”工程建设活动。通过完善体制、健全制度、创新机制，强化责任、强化管理、强化监督，严格执法、严格考核、严肃问责，真正把安全生产责任制和安全生产工作任务措施落到实处尤其是基层、企业，牢牢夯实企业安全生产和政府安全监管基础。确保安全生产。
(二)要切实强化重点单位及非重点单位的消防安全及安全生产大排查、大检查工作
乾安县各级人民政府及其有关部门要立即组织一次对全县经营储存危险化学品的单位、场所进行全面排查、彻底整改并完善强化防控措施。同时，要层层落实特别是基层的消防安全责任制，全面深入地加强人员密集场所和易燃易爆物品生产、销售、运输、储存等各环节的安全管理与监督，依法关闭取缔非法经营作坊，强化消防安全“网格化”管理，从源头上搞好各类生产安全事故防范工作。要在全县范围内组织商业、市场监督、消防、安监、公安、住建、规划、质监等部门联合开展打击非法违法违规建设、生产、经营行为，治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象;认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对辖区内经营场所及重点部位的监控和危险品的管理;坚决防止此类事故再次发生。
(三)切实加强行业安全监管工作
认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类小厂和小作业经营点。同时，各级安全监管部门要进一步加强安全生产综合监管，在党委、政府的领导下，加强对下级地方人民政府和同级相关部门的监督检查、指导协调，切实调动和督促各方面共同做好安全生产工作。
(四)落实部门职责，强化全过程监管
夯实行业监管基础。进一步建立健全成品油从运输到仓储、批发、加油站和运输企业、车辆、人员等全过程严密的监管体系。质监部门对涉油生产企业，经济商务局、工商部门对仓储、批发经营企业和加油站，交通运输部门对运输企业、运输车辆、驾驶人员和押运人员，要依职责建立完善数据库，督促企业建立健全成品油进销台账、质量溯源，建立运输企业、车辆、人员登记台账，载明油品名称、等级、来源和流向信息等内容。严厉打击违法行为，各有关部门要严格落实成品油生产、经营准入标准，严厉打击不安全、不环保和非法生产、非法经营等违法行为;严厉打击黑窝点、黑作坊和制售假冒伪劣成品油等违法行为;严厉打击未获得油品运输许可、证照不全的企业(车辆、人员)从事油品运输等违法行为;严厉打击仓储、批发企业、加油站、油罐车及运输途中非法掺杂、调和、更换油品等违法行为。
(五)加大监督检测力度，保证油品质量
乾安县质监、市场监管部门要加强成品油的质量监管，提高油品质量监督抽查覆盖率，增加抽检频次。对加油站、油品仓储和批发企业，县监督检测要达到每年100%全覆盖，及时掌握流通领域质量状况，对发现非法掺杂、调和油品要查清油品来源和销售流向，依法依规严肃追查。
(六)要切实强化对安全生产工作的领导
乾安县人民政府要高度重视安全生产工作，切实加强组织领导，确保思想认识到位、领导工作到位、组织机构到位、工作措施到位、政策落实到位、岗位人员配置到位。要完善工作体系、构建有力格局，做到党政齐抓、各方共同负责;要定期听取有关方面的安全生产工作汇报，定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题;要坚持依法行政、依法治安，深入持久地组织开展“打非治违”工作，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为;要组织开展经常性的安全检查督查，尤其要组织好当前国务院部署开展的安全生产大检查，确保不走过场、取得实效;要进一步加强安全法制建设、长效机制建设、责任体系建设、监管队伍建设和投入机制建设，不断提升企业安全生产和政府安全监管能力与水平;要坚持立足防范、标本兼治、重在治本、狠抓源头，强化落实、强化执行、强化基础、固本强基，从根本上改变安全生产状况。通过强有力的领导和扎实有效的工作，坚决遏制各类事故尤其是重特大生产安全事故的发生，促进安全生产与经济社会同步协调发展。