德州德化装备工程有限公司“11.5”中毒窒息死亡事故

2004年11月5日22时45分左右，山东华鲁恒升化工股份有限公司大氮肥车间施工现场发生一起中毒窒息死亡事故，造成2人死亡，直接经济损失80万元。

　　一、事故经过

　　2004年11月5日，南京化机厂3名施工人员在山东华鲁恒升化工股份有限公司大氮肥车间施工现场大氮肥氨合成塔上封头内安装两台膨胀器，共有4道焊缝，采用氩弧焊打底，手工焊罩面。15时30分，氩弧焊打底完成后，进行手工焊接，并不间断的使用角磨机对焊缝进行打磨，为保障作业人员安全，始终用胶管从封头人孔处向封头内充送着管网内的空气，南化机人员作业结束时，停止送空气。

　　德州德化装备工程有限公司承接了山东华鲁恒升化工股份有限公司大氮肥车间大氮肥氨合成塔R-120触媒装填及内件安装工程施工，按照设备安装进度安排，氨合成塔膨胀器安装完成后，即可做氨合成塔内件气密试验，17时左右，山东华鲁恒升化工股份有限公司技术中心工程技术部项目工程师任格勇，通知德州德化装备工程有限公司工程师高庆祥当晚安排人员进行氨合成塔内件气密试验，高庆祥安排施工班长孙光东组织人员加班，孙光东安排刘强、刘立平、刘兵、谢军当晚加班做气密试验，并布置了具体的工作任务，紧固氨合成塔内件中心管和塔底盲板螺栓，完工后，由刘强、刘立平留下进行气密试验，观察压力表示数。

　　18时左右，南京化工机械厂施工人员完成氨合成塔内件膨胀器的焊接和打磨工作，撤离了现场。刘强等4人开始紧固氨合成塔盲板螺栓，21时左右，4人将氨合成塔底部中心管盲板螺栓紧固完成后，刘兵、谢军回家;刘强、刘立平留下对合成塔内件进行气密试验。

　　23时45分左右，大氮肥车间夜班操作工黄佳凯进行接班前巡检，爬上合成塔顶时，发现封头人孔没有盖防雨的蓬布，于是找来蓬布准备盖上，上到人孔处发现刘强、刘立平在氨合成塔封头内躺着(氨合成塔封头内亮着行灯)，黄佳凯呼唤两声无反应，又找了一个小螺母投下，仍无反应，他意识到出事了，就下塔找人，并用电话报告了技术员臧安华，臧安华电话报告了车间副主任庄光山，庄光山报告了车间主任池学金和山东华鲁恒升化工股份有限公司领导，并通知德州德化装备工程有限公司领导及安排吊车前来协助抢救。

　　11月6日1时左右，黄佳凯、臧安华、庄光山、梁勇等数十人将刘强、刘立平用吊车从塔上救下，用“120”救护车将刘强送往德州市人民医院、将刘立平送往德州市第二人民医院抢救，经医院临床诊断已死亡。

　　事故发生后，山东华鲁恒升集团有限公司、山东华鲁恒升化工股份有限公司、德州德化装备工程有限公司的领导及有关人员，积极救护受伤人员，及时上报事故，认真做好善后处理与配合事故调查工作。

　　二、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　当天，在氨合成塔封头内焊接膨胀器，长时间使用氩弧焊、手工焊、角磨机作业，封头内产生大量的氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳和臭氧等有害气体，当刘强、刘立平进入封头内后，氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳和臭氧等有害气体共同导致二人中毒死亡，这是发生事故的直接原因。

　　(二)主要原因

　　1、德州德化装备工程有限公司主要负责人对安全工作不重视，未建立、健全本单位安全生产责任制，未制定完善的安全管理制度和操作规程，未及时督促检查本单位的安全生产工作，这是发生事故的主要原因。

　　2、德州德化装备工程有限公司安全管理不到位，安全管理混乱，执行规章制度不严格，刘强、刘立平没有办理进塔入罐许可证，违章进入合成塔，最终酿成事故，这是事故发生的主要原因之一。

　　(三)性质

　　调查组认为，这是一起因安全生产责任制落实不到位，违章作业而造成的一起责任事故。

　　三、处理意见

　　(一)对责任人的处理意见

　　1.刘强，男，德州德化装备工程有限公司金属焊接切割作业工，刘立平，男，德州德化装备工程有限公司管工，二人安全意识淡薄，未办理进塔入罐许可证，违章进入氨合成塔封头，在本次事故中应负主要责任。鉴于二人已在事故中死亡，不再追究其责任。

　　2.裴某，男，德州德化装备工程有限公司经理，是德州德化装备工程有限公司安全生产的第一责任人，未建立、健全本单位安全生产责任制;未组织制定本单位安全生产规章制度;对本单位在施工中的安全管理未及时督促、检查;在本次事故中负主要责任。根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第三十六条的规定，建议给予撤职处分。

　　3.邱某，男，德州德化装备工程有限公司安全员，未及时对本单位在氨合成塔气密施工现场的安全状况进行督促、检查。在本次事故中负重要责任。参照《企业职工奖惩条例》，建议处以1000元罚款。

　　4.高某，男，德州德化装备工程有限公司工程师，安全意识不强，没有及时督促、检查刘强、刘立平等作业人员是否办理进塔入罐许可证，未及时发现、消除安全事故隐患，在本次事故中负重要责任。参照《企业职工奖惩条例》，建议处以500元罚款。

　　5.孙某，男，德州德化装备工程有限公司班长，安全意识不强，没有及时督促、检查刘强、刘立平等作业人员是否办理进塔入罐许可证，未及时发现、消除安全事故隐患，在本次事故中负重要责任。参照《企业职工奖惩条例》，建议处以500元罚款。

　　(二)对责任单位的处理意见。根据《山东省安全生产监督管理规定》第九条、第三十五条规定，建议对德州德化装备工程有限公司罚款叁万元。

　　四、防范措施

　　(一)山东华鲁恒升化工股份有限公司、德州德化装备工程有限公司要对施工现场开展一次安全大检查，全面排查事故隐患，消除事故隐患，举一反三，引以为戒。

　　(二)德州德化装备工程有限公司各级负责人要加强对国家安全生产法律、法规的学习，制定完善的安全生产责任制、安全规章制度和安全操作规程，加强对从业人员的安全教育和培训，增强职工的安全意识，加强作业现场安全管理，使安全管理工作纵到底，横到边，不留死角。

　　(三)山东华鲁恒升化工股份有限公司应加强对德州德化装备工程有限公司安全生产工作的督查，加强对进厂施工人员的安全教育，加强施工现场的安全管理，加大对违章作业的处罚力度，避免类似事故的发生。