平乡县国源加油站“6.15”燃爆事故调查报告

2015年6月15日上午7时40分，平乡县国源加油(气)站在维修输油管道过程中动火作业时发生爆燃，造成一人重伤、一人轻伤。2015年6月30日重伤者(曲智豪)死亡，直接经济损失85万元。

　　依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律规定，平乡县人民政府于7月14日成立了由县安监局、监察局、公安局、建设局、工会等部门人员参加的事故调查组(以下简称调查组)，并邀请县检察院派员参加。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、对有关人员询问、查阅相关资料和专家组科学论证，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范整改措施的建议。现将具体情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　平乡县国源加油站位于平乡县北环路与昌平街交叉路口东南角(交通局运输一场)，负责人杜君。该加油站成立于2015年1月12日，2015年6月8日领取工商营业执照，注册号：130532200013363。2014年12月9日河北省商务厅核发《成品油零售经营批准证书》，证书编号：油零售证书第(冀EI0014号)。2015年6月3号邢台市安监局核发《危险化学品经营许可证》，证书编号：(邢危化字[2015]050539)。

　　二、事故发生经过和救援过程

　　(一)事故发生经过。

　　2015年6月初，平乡县国源加油站在实验调整加油机时发现加油机(汽油)抽不出油。平乡县国源燃气有限公司负责人李军联系谢忠全(此次维修作业活动联系人)，对该站部分输油管道进行维修作业。2015年6月14日上午8时左右谢忠全安排两人进入该加油站对该站输油管道进行维修作业，当天在该站负责人(杜君)提示下完成了1号“人孔井”底阀更换维修。6月15日7时40分左右,工人曲智豪在对2号“人孔井”管道进行检查，发现“人孔井”中底阀出现问题，需更换底阀，在更换底阀时，发现底阀取不出来，便更换部分输油管，对井下输油管实施焊接。在动火操作过程中，因未采取有效安全措施，引发残存油气爆燃,造成一人重伤一人轻伤。

　　(二)事故救援情况。

　　事故发生后伤者被及时送到平乡县人民医院救治,随后转院到邢台市第五医院，6月19日重伤者(曲智豪)转院到邢台市人民医院,于6月30日经抢救无效死亡。

　　三、事故报告情况

　　事故发生后，县消防部门介入事故调查， 7月13日，县消防部门将事故调查信息转到县安监部门，县安监部门及时将情况上报县政府和上级部门。

　　平乡县政府接到信息后于7月14日成立平乡县“6.15”国源加油(气)站事故调查组，对该事故依法进行调查，善后工作已妥善处理。

　　四、事故发生原因和性质

　　(一)直接原因。

　　平乡县国源加油站作业人员在对井下输油管实施焊接时，未对输油管内油气进行置换，未对井中气体置换及检测的情况下，引发油管内残留油气爆燃。

　　(二)间接原因。

　　平乡县国源加油站安全生产主体责任不落实，安全管理制度不落实,在油罐区内未按规定制定动火作业方案，未办审批手续。

　　2、平乡县国源加油站负责人杜君对安全生产工作履职不到位，管理不严格，措施不力，不按要求审批动火作业计划，现场监护人员不落实。

　　3、谢忠全对作业人员资格审查把关不严，用无资格、无特种作业操作证(电焊工证)上岗作业。

　　(三)事故性质。

　　经调查认定：平乡县国源加油站“6.15”燃爆事故是一起无证上岗作业人员违犯操作规程，引发的一起一般生产安全责任事故。

　　五、对事故责任单位和事故责任人员的处理建议

　　(一)建议移交司法机关追究刑事责任的人员。

　　谢忠全 男，曾任平乡县国源加油站建设项目经理，此次维修作业活动联系人，在该站油罐和输油管道已输入汽油的情况下，安排两名无资格、无资质人员进入该站“人孔井”中对输油管道进行违章焊接作业(动火作业)，引发油气燃爆，造成燃爆伤亡事故，对事故中负有主要责任，移交公安机关立案查处。

　　(二)建议给予党纪、政纪处分的责任人员。

　　1、王同信 男，平乡县安监局工会主席(副科职),分管危险化学品安全生产监管工作。作为分管领导，未能及时了解事故单位从设计建设到试运行的日常进度情况,对该单位的违法试车及违规动火行为未能及时发现并给予处理，对事故发生负有领导责任，依据河北省安全生产 “党政同责、一岗双责”暂行规定,建议由县监察局给予其行政警告处分。

　　2、许磊 男，平乡县商务局副主任科员，分管审批股、商务综合执法大队，作为成品油行业主管部门领导，未能落实“管行业，管安全”的要求，对已发证单位管理不位，对事故发生负有领导责任，依据《河北省安全生产 “党政同责、一岗双责”暂行规定》,建议由县监察局给予其行政警告处分。

　　3、段成军，男，平乡县丰州镇副镇长，做为属地管理主管领导，对该单位管理不位，对事故发生负有领导责任，建议由县监察局给予其行政警告处分。

　　4、宋辉，男，平乡县中华路办事处副主任，做为属地管理主管领导，该单位管理不位，对事故发生负有领导责任，建议由县监察局给予其行政警告处分。

　　(三)对主要负责人的行政处罚建议。

　　杜君，男，平乡县国源加油站负责人(工商营业执照上这样表述)。对事故的发生负有管理责任。依据中华人民共和国《安全生产法》第九十二条第一项，处以上一年年收入(2015年年收入14400元)的30%罚款计4320元。

　　(四)对事故责任单位的行政处罚建议。

　　平乡县国源加油站 该单位存有：未经审批擅自动火作业;未及时审核并发现无证作业人员施工作业;现场作业疏于管理，缺少有效的监督等违法行为，造成了一般责任事故的发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第三十七条之规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条条第一项之规定，建议平乡县安全生产监督管理局对其处21万元的罚款。

　　六、事故防范措施及建议

　　(一)平乡县国源加油站要深刻汲取事故血的教训，举一反三，杜绝此类事故的发生，严格按照动火作业操作规程。

　　(二)平乡县国源加油站要严格按照《安全生产法》的要求认真落实企业主体责任，做到“五落实，五到位”。

　　(三)进一步明确部门和属地监管责任，加强相关管理。