厚成科技（南通）有限公司氟化氢中毒事故

北京深秋的柳絮:

案例一：2020年12月9日11:40左右，厚成科技（南通）有限公司六氟磷酸锂生产车间内在更换过滤器滤芯过程中，滤芯内残留的无水氟化氢泼溅到作业人员身上，导致氟化氢中毒，造成1人死亡。

入刑人员：

于亮亮，班组长。

违反检维修制度，默认秦进锋违规代签维修工单，未到检维修作业现场进行安全交接、确认和检查；未严格执行过滤器滤芯操作规程，未督促作业人员落实防护措施，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

刘林，生产经理。安全生产法定职责履行不到位，安全检查不到位，对有毒气体长期报警的隐患未及时整改；对滤芯更换操作规程的制定审核把关不严，未按规定组织开展滤芯更换操作规程培训，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。

（详细经过）2020年12月9日7:00左右，六氟磷酸锂车间2代班组长于亮亮召开晨会，安排操作工张潇潇和杨冬健对六氟磷酸锂车间过滤器F2736D和压缩机K2791A进行检维修前的准备工作。8:00许，于亮亮安排DCS操作员秦进锋开具过滤器F2736D的维修工单，并安排高春惠把维修工单送到维修部门。机械经理助理张宇峰拿到《维修工作单》后，在工作单上签名，然后交给维修工冒小军和孙杰。9:10左右，冒小军和孙杰到达六氟磷酸锂车间2四楼的过滤器F2736D处，孙杰通过对讲机呼叫秦进锋，要求生产部派人配合对过滤器F2736D滤芯进行更换作业。秦进锋安排张潇潇配合，张潇潇到四楼后，秦进锋通过对讲机向冒小军、孙杰和张潇潇3人告知过滤器仍在使用，暂不能进行更换作业，并安排他们先到一楼压缩机K2791A处作业。于是，冒小军等3人到一楼压缩机K2791A处进行维修作业。9:30左右，秦进锋发现反应釜R2736D中的物料已经降完了，就安排杨冬健对过滤器F2736D进行吹扫。10:30左右，秦进锋通过对讲机呼叫张潇潇去四楼确认吹扫情况。10:40左右，张潇潇回复秦进锋吹扫差不多了，并回到一楼继续作业。10:54左右，秦进锋通过对讲机呼叫张潇潇，让其带冒小军和孙杰去更换过滤器F2736D滤芯。冒小军和张潇潇到达四楼后，检查无水氟化氢管道进出口阀门关闭情况和无水氟化氢排空情况（主要是观察氮气进口阀处是否有无水氟化氢酸雾）。经张潇潇确认吹扫完成后，两人开始拆过滤器上部端板法兰上的螺丝，拆除过程中，孙杰（11:15左右）到达四楼，与冒小军、张潇潇一起拆法兰上的螺丝。螺丝拆完后，冒小军和孙杰先用扳手撬，用手抬起过滤器滤芯，将滤芯底部支撑在缸体法兰上，张潇潇用手去扶滤芯，3人准备将滤芯搬至地面时，滤芯顶部往张潇潇方向倾斜，无水氟化氢从滤芯上口流出，洒到张潇潇腹部和腿上，张潇潇本能脱手，滤芯直接摔在地上，孙杰和冒小军身上也溅到少许无水氟化氢，现场有毒气体报警仪开始报警。张潇潇、冒小军和孙杰三人立即脱掉衣物，跑到电梯口的洗眼器处冲洗。孙杰通过对讲机呼叫DCS控制室，并打电话通知张宇峰。