某钢厂机械伤害事故调查报告

2021年4月7日0时40分许，广元市**科技发展有限公司高炉车间喷煤工段，发生一起死亡1人的一般机械伤害事故。

事故工段工艺流程

     事故发生于高炉车间喷煤布袋大班第3小班，该工段的工艺流程为煤厂原煤通过下煤斗到裙边皮带运输机，通过提升和运输到原煤仓，原煤仓通过给煤机到磨机进行研磨，研磨后经过排煤风机的负压抽到收尘器，落到震动筛，然后下落到煤粉仓储存备用。煤粉仓有两个喷吹罐，交换使用，经过喷吹罐压吹到高炉内。原煤仓和煤粉仓的储量由电脑显示，电脑操作人员报告安排磨粉进仓和喷吹。

事故发生的经过

     2021年4月6日20时，横班值班工长张某组织当班所有工人召开班前会，讲了当班应注意的安全事项和安排了当班工作内容。紧接着喷煤布袋大班第3小班班长苏某某召开了班前会，讲了安全注意事项和当班的工作，当班由苏某某看守磨机，李某某上料，胡某看守给煤机，刘某负责电脑磨机制粉，曹某某负责电脑喷吹。

     4月7日0时40分许，苏某某接刘某电话告知上料，苏某某用对讲机通知李某某上料。

     4月7日0时45分许，值班室刘某再次通知苏某某原煤仓重量未上涨，叫其前往查看。苏某某立即前往原煤厂查看情况，到达原煤厂时看到上料皮带处于静止状态，苏某某又向前走了几步，就看到李某某的安全帽掉在地上，背朝上趴着被卡在上料皮带的压轮下，上半身在皮带旁边，压轮压到了屁股的位置，右脚已过压轮，左脚蜷曲在皮带之上，地面有呕吐物，未见明显出血情况。

事故应急救援情况

     4月7日0时45分，发现李某某被卡在皮带运输机压轮下后，苏某某立即用对讲机通知值班室刘某，让她通知公司调度室和高炉值班室，调度室和苏某某分别拨打了120急救电话。通知完调度室和高炉值班室后苏某某立即跑到四楼关闭上料机电源，并再次返回现场，看到调度室王某某、高炉值班室副工长杨某某、车间副主任李某某已赶到现场。杨某某立即松了皮带尾轮，然后现场四人将李某某从压轮下取出放在皮带机旁边的地上，李某和廖某分别对李某某进行了人工呼吸和心肺复苏。120赶到现场后，护士对李某某进行现场了抢救，随后医护人员和现场人员将李某某抬上救护车送往县中医院救治。喷煤系统全部停止运行，并做好了现场保护。

     4月7日1时43分，医院宣布李某某临床死亡。

事故发生原因及事故性质

     由于喷煤厂房内现场未安装视频监控，事故调查组通过现场模拟实验、对车间班组有关人员的调查询问、现场勘查和查阅公司管理档案等取证情况，基本查清了事故发生的原因：

（一）直接原因

     1、喷煤上料工人李某某安全意识淡薄，违反《公司员工不安全行为管理办法》和《喷煤上料岗位操作规程》，在发现运输皮带打滑时，爬上除铁器与皮带压轮之间的皮带机架，双手抓住除铁器的两根立柱，身体呈前倾状，左脚站在机架上，用右脚蹬皮带隔胶，皮带在外力作用下转动，右脚被下一块隔胶带入压轮，致使身体挤压受伤死亡。

     2、公司未及时更换磨损严重的裙边皮带运输机的裙边皮带及光面滚筒，加之皮带拉长后未及时调节张紧，造成皮带打滑；对裙边皮带运输机的机头、机尾及其他运转部位未安装防护罩或隔离装置，作业人员与运行的机器未有效隔离。

（二）间接原因   

     1、作业人员违章操作。在这次皮带运行打滑故障处理中，作业人员只是凭着以往的工作经验，为不影响原煤运输，在未停机、无措施、无监护的情况下，直接登上皮带机架冒险处理故障。

     2、《喷煤上料岗位操作规程》制定不完善，未编制故障处理、清扫工作相关的安全技术措施，无安全注意事项。

     3、现场监督检查不到位。对皮带严重磨损的事故隐患未做到早发现、早消除；对作业人员违反安全管理制度、规程的“三违”现象未及时制止和纠正。

     4、未认真开展对职工的安全教育培训。未对皮带运输机相关知识，故障处理、清扫工作等相关的安全技术措施进行教育培训。

     5、县经济信息化和科学技术局、嘉川镇、旺苍经开区履行行业监管、属地监管责任不到位，工作不深不细、对领航公司落实上级关于开展安全生产风险隐患大排查、大整治的工作要求不彻底，督促检查不到位。