高桥石化公司炼油厂机修一车间维修工段一钳工违章错中错 削死维修工

1992年5月14日14时20分，高桥石化公司炼油厂机修一车间维修工段一钳工，在调换2^#酮苯装置6-2氨空冷机皮带时，被突然启动的风扇叶片削中头部死亡。

5月13日，酮苯车间2^#酮苯装置3台氨空冷风机传动皮带因损坏报修。由车间开具了“拆卸机泵设备前切断电源通知单”（拉电单）交电气车间，并由电气车间切断了3台电机电源。14日13时20分，3名钳工到现场调换氨空冷风机的皮带。一钳工爬进6-2风筒内吊紧马达的皮带时，2^#酮苯装置投用空冷风机。操作工在不清楚氨空冷风机是否修复完、也未到现场检查的情况下，叫电工送电。电工在未验证“拉电单”上是否有机修工签名的情况下即送了电。14时20分，操作工启动6-2氨空冷风机，风扇叶片削中正在6-2氨空冷风机风筒内的钳工头部。

事故原因  这起事故由于有章不循、联系不周、执行制度不严所致。在修理氨空冷风机过程中，主要的三个环节都没有严格执行制度：机修工在修机前未向操作上索取“拉电单”；操作工在没有核实清楚氨空冷风机是否修复的情况下，拿无机修工签名的“拉电单”通知电工送电，并在没有认真检查现场的情况下启动氨空冷风机；电工没有验证机修工是否在“拉电单”上签名即送了电。