某公司炼钢厂，转炉煤气回收系统，循环泵进水管过滤器短管法兰处发生泄漏，停炉抢修过程中发生蒸汽大量外溢，造成正在附近检查的操作工灼烫死亡。直接原因： 1、垫片组合结构不合理，螺栓紧固应力不均匀造成蒸汽大量外泄； 2、设备发生重大异常时，未按照应急预案紧急撤离。间接原因： 1、在压力管道连接点紧固时，未严格执行标准化作业程序； 2、危险预知不足，对抢修过程中发生蒸汽大量外溢危险源辨识不到位。
