环翠区温泉镇云顶阳光项目建筑工地“10·23”起重机械伤害一般事故调查报告
2019年10月23日7点左右，环翠区温泉镇云顶阳光项目2#楼建筑工地发生塔机回转下支座以上塔机构件倾斜掉落事故，造成2人死亡，2人轻伤，直接经济损失292.5万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法规规章规定，环翠区政府成立了由区纪委监委、区总工会、公安环翠分局、区住房城乡建设局、区应急局组成的环翠区温泉镇云顶阳光项目建筑工地“10·23”起重机械伤害一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），聘请建筑施工有关专家组成专家组，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理、事故预防及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故项目基本情况
云顶阳光项目（1-16#楼）位于威海市环翠区温泉镇江家寨立交桥西南侧，总建筑面积110655.31㎡，该项目建设手续齐全。1#楼地上28层地下4层，2#楼地上27层地下4层。事发时，1#楼施工至地下二层，2#楼施工至地下二层。该项目建设单位为威海建大实业有限公司，施工单位为威海震晔建筑工程有限公司，监理单位为威海市顺通建设监理有限公司，塔机装卸单位为威海顺鑫机械设备安装有限公司。发生事故的2#楼建筑工地塔机为威海震晔建筑工程有限公司所有。
（二）事故相关单位基本情况
1.威海建大实业有限公司：该公司成立于1999年12月13日，法定代表人宫云明，注册资本1亿元，注册地址威海市文化中路52号，房地产开发贰级资质。
2.威海震晔建筑工程有限公司：该公司成立于1993年12月1日，法定代表人鞠述晔，注册资本5000万元，注册地址威海市经区深圳路-389-4号院内，建筑工程施工总承包贰级资质。安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字〔2005〕100102（有效期至2020年7月11日）。
3.威海市顺通建设监理有限公司：该公司成立于1998年6月11日，法定代表人闫忠江，注册资本300万元，注册地址威海市环翠区海康街-26A号502室，房屋建筑工程监理甲级资质。
4.威海顺鑫机械设备安装有限公司：该公司成立于2013年10月22日，法定代表人马春生，注册资本50万元，注册地址威海市环翠区古山一巷9-6号，起重设备安装工程专业承包贰级资质。安全生产许可证编号（鲁）JZ安许证字〔2016〕100685（有效期至2022年9月5日）。
（三）相关设备基本情况
事故塔机：中联重科股份有限公司生产，2013年4月23日出厂，型号QTZ80，出厂编号：1012TCT1302031；登记注册编号10T1612－05465（有效期至2028年4月22日）。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年10月23日早6点，威海震晔建筑工程有限公司塔机司机王法亮开始上岗工作。早6点半，威海顺鑫机械设备安装有限公司安装工胡根福、王艳兵、时世雷、王长敬，信号工王洪彬等人到达云顶阳光项目2#楼建筑工地，对2#楼建筑工地塔机进行顶升安装作业前的准备工作。早7点，开始顶升作业。王长敬、胡根福、王艳兵三人爬上塔机开始进行顶升套架前的准备工作。时世雷在塔机西北方向做爬塔机前的准备工作。王洪彬去仓库找顶升用的销轴。王艳兵去塔机司机驾驶室连接液压泵站的电源插头，并告知王长敬已经连接好。王艳兵回到转台位置后，拆除了塔机平衡臂受压方向的4个销轴，然后在休息平台等待王长敬顶升套架，以便对套架与下转台进行销轴连接。早7点13分，塔机起重臂朝正东方向，王法亮开始往北转动塔机。王艳兵看到塔机转动后，立即让王法亮停止转动。王法亮在接到停止转动信号后，塔机已经从正东向北偏转一定角度，塔机失去平衡，回转下支座以上塔机构件倾斜掉落，塔机平衡臂砸到2#楼地下二层的支撑模板上，起重臂砸到离2#楼塔机约35m远的1#楼地下二层支撑模板上。1#楼地下二层工人正在进行钢筋绑扎，造成2人因抢救无效后死亡，2人轻伤。
（二）应急处置情况
事故发生后，区政府领导及区住建、公安、应急、消防、急救中心和温泉镇第一时间赶赴现场组织救援和处置，4名伤者分别送往医院抢救。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）事故原因
直接原因：现场一名安装人员在顶升套架与下支座连接前的准备工作时，未按照操作规定，违章将标准节与下支座连接的销轴（西侧四个）拆除，导致塔机处于非稳定状态；塔机司机在此状态下，违章将塔机回转，直至事故发生。现场安装人员与塔机司机的连续违章作业，是导致事故的直接原因。
间接原因：
1.威海顺鑫机械设备安装有限公司：落实安全生产主体责任不到位。未按照安装方案要求配备相应人员，项目负责人未到岗履职，未派专职安全员进行现场监督，未派塔机司机到现场作业；事故发生时，信号工王洪彬不在事发现场履职尽责；对安装现场的作业人员安全技术交底不到位，作业人员在安装过程中违章作业；安全教育培训不规范。
2.威海震晔建筑工程有限公司：落实安全生产主体责任不到位。未对塔机司机王法亮的特种作业操作资格证进行严格审查（王法亮于2008年5月30日取得了山东省建筑工程管理局下发的建筑施工企业特殊工种作业人员操作证书，证书编号：TS100113689，为有效证件，有效期至2014年5月；事故发生后，经山东省建筑施工特种作业人员安全技术考核管理系统网站上核实，王法亮的建筑施工特种作业操作资格证，证书编号：鲁K042017006589，为假证）；专职安全生产管理人员现场监督履职不到位；未将塔机顶升加节安装审批表上报给监理单位；顶升作业现场警戒线设置不到位；安全教育培训不规范。
3.威海市顺通建设监理有限公司：落实监理责任不到位。未对塔机司机的特种作业操作资格证进行认真审查；未按规定监督施工单位的安全教育培训情况。
（二）事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任单位及责任人员处理建议
（一）建议移交司法机关依法处理的人员
1.王艳兵，群众，威海顺鑫机械设备安装有限公司员工，现场塔机安装工。未按照中联重科股份有限公司《QTZ80塔式起重机使用说明书》的规定，违章将标准节与下支座连接的销轴（西侧四个）拆除，对事故发生负有直接责任。建议依法追究其刑事责任。对王艳兵的建筑施工特种作业操作资格证（证号:鲁H5T2016000107），建议由建设行政主管部门依法作出处理。
2.王法亮，群众，威海震晔建筑工程有限公司塔机司机。持假证上岗作业，违反《建筑塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》JGJ196-2010的规定，在明知塔机处于非稳定状态下，违章将塔机回转，对事故发生负有直接责任。建议依法追究其刑事责任。
（二）对事故有关责任单位和人员的责任认定及处理建议
1. 威海顺鑫机械设备安装有限公司，塔机装卸单位，落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由环翠区应急局对威海顺鑫机械设备安装有限公司处人民币肆拾壹万元整的罚款；依据鲁建管发〔2011〕16号《山东省建筑施工企业安全生产许可证管理办法》的规定，建议由建设行政主管部门暂扣威海顺鑫机械设备安装有限公司的安全生产许可证60日；依据《威海市住房城乡建设领域责任主体“红黑名单”管理办法》的规定，上报威海市住房和城乡建设局，将威海顺鑫机械设备安装有限公司纳入“黑名单”。
2.威海震晔建筑工程有限公司，总承包单位，落实安全生产主体责任不到位，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，建议由环翠区应急局对威海震晔建筑工程有限公司处人民币肆拾壹万元整的罚款；依据鲁建管发〔2011〕16号《山东省建筑施工企业安全生产许可证管理办法》的规定，建议由建设行政主管部门暂扣威海震晔建筑工程有限公司的安全生产许可证30日；依据《威海市住房城乡建设领域责任主体“红黑名单”管理办法》的规定，上报威海市住房和城乡建设局，将威海震晔建筑工程有限公司纳入“黑名单”。
3. 威海市顺通建设监理有限公司，落实监理责任不到位。依据《建筑起重机械安全监督管理规定》（建设部令第166号）的规定，建议由环翠区住建局对威海市顺通建设监理有限公司予以警告,并处以人民币贰万玖仟元整的罚款。
4.环翠区住房和城乡建设局,对该起事故的发生负有安全监管责任。建议责成环翠区住房和城乡建设局向环翠区政府作出书面检查。
5.环翠区温泉镇政府，对该起事故的发生负有安全监管责任。建议责成环翠区温泉镇政府向环翠区政府作出书面检查。
6.马春生，群众，威海顺鑫机械设备安装有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，未按规定组织实施本单位安全生产教育和培训，未及时督促检查本单位安全生产工作、消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由环翠区应急局对马春生处上一年年收入百分之三十的罚款。
7.马银安，群众，威海顺鑫机械设备安装有限公司员工，云顶阳光项目2#楼建筑工地塔机装卸单位项目负责人。未到岗履行施工现场监管职责，违反安全管理规定组织作业，对事故发生负有重要领导责任。依据《山东省安全生产条例》第四十五条的规定，建议由环翠区应急局对马银安处人民币壹万壹仟元整的罚款。
8.王洪彬，群众，威海顺鑫机械设备安装有限公司员工，现场塔机信号工。事故发生时，未在现场履职尽责。依据《建筑施工特种作业人员管理规定》（建质〔2008〕75号）第二十四条的规定，对王洪彬的建筑施工特种作业操作资格证（证号:鲁A032017000498），建议由建设行政主管部门依法作出处理。
9.鞠述晔，民进会员，威海震晔建筑工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生产管理职责，未按规定组织实施本单位安全生产教育和培训，未及时督促检查本单位安全生产工作、消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议由环翠区应急局对鞠述晔处上一年年收入百分之三十的罚款。
10.朱相甫，群众，威海震晔建筑工程有限公司员工，云顶阳光项目施工单位现场负责人。对现场安全管理不到位，违反安全管理规定组织作业，对事故发生负有重要领导责任。依据《山东省安全生产条例》第四十五条的规定，建议由环翠区应急局对朱相甫处人民币壹万壹仟元整的罚款。建议由建设行政主管部门对朱相甫的一级建造师（证号：00880155）执业资格依法作出处理。
11.梁明，群众，威海震晔建筑工程有限公司员工，云顶阳光项目专职安全员。现场监督履职不到位。对梁明安全生产考核合格证〔鲁建安C（2018）1010248〕，建议由建设行政主管部门依法作出处理。
12.孙国粮，群众，威海市顺通建设监理有限公司员工，云顶阳光项目总监理工程师。未认真审查塔机司机的特种作业操作资格证。建议由建设行政主管部门对孙国粮注册监理工程师（证号：00000101）执业资格依法作出处理。
13.陈鹏，中共党员，环翠区建筑工程服务中心副科级干部。根据《威海市环翠区住房和城乡建设局党组会议纪要》［2019］第20期的文件规定，主持建筑工程服务中心建管及相关工作。未认真履行安全监管职责，监督管理建筑施工行业安全生产工作不力，对该局有关人员监督检查工作不力问题失察，对事故的发生负有领导责任。建议给予其诫勉谈话。
14.张志超，中共党员，环翠区建筑工程服务中心科长。负责温泉镇等5个镇街建筑施工行业管理和安全生产监督检查工作。该同志未认真履行安全监管职责，监督检查工作不力，未能有效监督管理建筑施工行业安全生产工作，组织开展建筑施工行业安全生产教育培训工作不到位，对事故发生负有直接监管责任。建议给予其诫勉谈话。
15.孙旭东，群众，温泉镇财政经管统计服务中心主任。根据《中共温泉镇委员会文件》威环温发［2019］62号文件规定，分管温泉镇住房和城乡建设工作。未认真履行安全监管职责，对温泉镇城建办有关人员工作不力问题失察，组织开展建筑施工行业安全生产教育培训工作不到位。对事故发生负有领导责任。建议给予其通报批评。
16.陈琳，中共党员，温泉镇城建办政府购买服务工作人员，负责建筑施工安全生产监督管理工作。未认真履行安全监管职责，开展安全生产专项活动不深入，督促建筑施工企业落实安全生产主体责任不到位。对建筑施工企业安全生产监督检查能力不足，未及时发现和提出安全生产问题隐患。对事故发生负有直接监管责任。建议由温泉镇政府给予相应处理。
17.王安，群众，温泉镇城建办政府购买服务工作人员，负责建筑施工安全生产监督管理工作。未认真履行安全监管职责，开展安全生产专项活动不深入，督促建筑施工企业落实安全生产主体责任不到位。对建筑施工企业安全生产监督检查能力不足，未及时发现和提出安全生产问题隐患。对事故发生负有直接监管责任。建议由温泉镇政府给予相应处理。
五、事故预防及整改措施建议
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，坚持安全发展理念，坚守红线意识，有效防范类似事故重复发生，结合我区的实际，提出如下事故预防及整改措施建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任，牢固树立安全发展理念。要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决贯彻执行《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》。各建筑施工单位要严格落实安全生产责任制，建立、健全安全生产规章制度和操作规程等安全管理制度，切实落实安全生产主体责任，坚决杜绝违章操作、不按技术规范作业等行为。行业主管部门要对企业主体责任落实情况加强督导检查，要综合运用法律、经济和行政手段，不断强化安全监管力度，进一步推动企业落实安全生产主体责任，切实维护人民群众的生命财产安全。
（二）全面开展建筑起重机械设备专项整治，做好安全隐患排查整治。各建筑施工、监理等单位要全面排查整治建筑工地起重机械设备安全生产情况，彻底消除施工现场安全隐患，要加强塔机安拆、使用的安全管理，塔机安装、拆除和加节顶升等作业必须由具有资质和安全生产许可证的单位实施，且严格按专项方案施工；严格特种作业人员管理，确保塔机安装工、司机、司索信号工等起重作业人员持证上岗；塔机安装、拆除和加节顶升未经专业机构验收（检测）或验收（检测）不合格的严禁使用；塔机停用要复用的，必须按程序重新组织检查验收。行业主管部门要持续开展安全生产“大排查、快整治、严执法”行动，特别是起重机械设备专项检查整治工作中，加大对特种作业人员特种作业操作资格证方面施工、监理单位审查、复核情况的监督检查力度，加强对建筑起重设备安全隐患检查整改情况的督导力度，依法依规严肃追究有关单位的责任。
（三）进一步加强建筑行业安全生产教育培训和宣传力度。各建筑施工、监理等单位必须严格按照国家有关安全生产法律、法规、规程和标准进行管理，严格特种作业人员的安全教育培训、技术交底和持证上岗制度，切实加强建筑领域相关人员的安全生产培训，提高从业人员的安全生产意识。行业主管部门要加强建筑领域安全生产文件的宣贯力度，加强对建筑施工单位安全教育培训的监督检查力度。同时，加强安全生产宣传教育，营造安全生产的浓厚氛围。要突出公益宣传、突出隐患曝光、突出案例警示、突出事故教训、突出法制宣传，充分综合运用各类宣传媒介和平台，不断扩宽安全生产宣传渠道，提高建筑行业企业对安全生产风险防范化解能力。
环翠区温泉镇云顶阳光项目建筑工地
“10·23”起重机械伤害一般事故调查组