2022年2月11日21时35分，托克逊县盘吉煤业有限公司煤矿（以下简称“盘吉煤矿”）Z14-2W01综采工作面回风顺槽发生一起顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失146.5万元。 根据《煤矿安全监察条例》第十八条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十二条之规定，2月12日，国家矿山安全监察局新疆局会同托克逊县发展和改革委、应急管理局、纪委监委、公安局、总工会等部门组成事故联合调查组，对事故进行了全面调查。 事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下： 盘吉煤矿位于托克逊县城西北约70km处，距克尔碱镇14km，行政区划属托克逊县管辖，交通便利。 该矿为自治区“十一五”规划矿井，设计生产能力90万吨/年，2011年开工建设，2015年停工待建，2018年底由新疆中泰（集团）有限责任公司（以下简称“中泰集团”）对该矿进行重组，2019年3月复工建设，2020年8月底完成综采工作面设备安装、调试，11月进入试生产，2021年7月完成安全设施与条件验收，10月19日取得安全生产许可证。 煤矿上级公司是乌鲁木齐环鹏有限公司（以下简称“环鹏公司”），环鹏公司为中泰集团的全资子公司，负责中泰集团全部矿山企业管理。2021年12月18日中泰集团公司对公司各业务板块进行重新调整，由新组建的新疆中泰新能源有限公司负责集团公司所属矿山企业的管理，公司组建和调整期间仍由环鹏公司负责矿山管理工作。 矿井井田东西长约6.8km，南北宽约3.46km，矿井面积20.5095km2，可采储量1.58亿吨，井田内可采煤层分别赋存于西山窑组和八道湾组地层中，可采煤层平均厚34.7m。煤矿现开采的4-2煤层赋存于八道湾组地层中，厚3.27m,顶、底板以粉砂岩及泥岩为主，顶板属极软岩-较软岩，底板属极软岩-较坚硬岩，顶、底板稳定性差，不稳固。 矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、回风平硐。通风方式为中央并列式，低瓦斯矿井，水文地质类型为简单型，自燃倾向性分类等级II类，井下安全避险“六大系统”齐全。 法定代表人、矿长郭振元，全面负责煤矿安全生产工作；总工程师朱献旗，负责矿井技术管理等工作；安全总监杨亚斌，负责指导监督重大生产安全事故隐患治理，组织查处各类安全生产违规违章行为等工作；安全副矿长黎定洲，负责安全生产管理工作；生产副矿长张忠伟，负责采、掘生产组织等工作；机电副矿长屈生银，负责矿井机电运输管理等工作；通风副总工程师刘建军，协助总工程师负责矿井“一通三防”等工作；采掘副总工程师刘健，协助总工程师负责矿井工程技术管理等工作；机电副总工程师赛买提江·肉孜，协助机电副矿长负责矿井机电运输管理等工作；地测副总工程师海俊杰，协助总工程师负责矿井地质、测量等技术工作。 下设安全环保部，部长寿延国，负责安全隐患排查、风险辨识和管控等工作；机运部，部长朱寨福，负责机电设备的管理等工作；生产技术部，部长魏亚，负责技术管理等工作，另设有通风部、地测部、调度信息指挥中心等职能科室和综采队、掘进队、机运队、兼职救护小队。 综采队队长王卫军，副队长王益飞、尹进银、刘成仕；机运队队长刘明刚。事故当班带班矿领导刘建军，综采队跟班副队长王益飞。 煤矿安全管理人员除王益飞、廖彩军、李上、尹进银外，其余人员均取得安全管理知识和管理考核证明。 盘吉煤矿采矿许可证，证号：C6500002021121110147298，有效期至2031年9月24日；安全生产许可证，编号：（新）MK安许证字[2021]591，有效期至2024年10月18日；社会统一信用代码：91650422592818382E，长期有效。 环鹏公司董事长肖军、总经理谭顺龙、副总经理朱桦、副总经理李小江、总工程师吴中明，公司设置有安全生产部，下设安环处、技术地测处、通防处、机电处，负责所属矿山企业的安全生产监督、技术审批等工作，配有9名安全管理人员；另设有规划发展处、调度室，负责企业规划发展和生产调度。 副总经理李小江负责公司所属矿山企业的安全设施检查、措施审批、隐患排查和整改落实等工作。 总工程师吴中明负责公司所属矿山企业的安全监督检查和技术管理等工作。 安全生产部部长李增峰负责公司所属矿山的安全生产监督检查等工作。 Z14-2W01综采工作面位于中央一采区边界向斜东翼，副斜井以西约1223m处，采用走向长壁后退式综合机械化采煤，一次采全高，全部垮落法管理顶板。工作面标高+1150-+1200m，地质储量40.6万吨，煤层平均倾角32°，厚3.27m，该工作面两顺槽2015年前已完成施工，工作面成“外宽内窄”、“倒喇叭”形，两顺槽走向长度1035m，工作面斜长86m-107.8m，安装有55架ZY9000/20/42D型液压支架。 《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》中规定在回风顺槽下帮距离0.3m位置施工1排外注式单体液压支柱+铰接梁支护，实际煤矿采用第56架基本液压支架代替端头支架进行支护，回风顺槽超前支护采用4架ZY9000/20/42D型综采液压支架顶部焊接三角形斜梁（钢板厚度20mm）的方式（见图1）对巷道顶板进行支护。
事故地点位于Z14-2W01综采工作面回风顺槽，距工作面23.5m超前支架处。 事故发生地点的超前支架已卸载，顶梁距离顶板最小距离0.7m，最大距离1.6m，超前支架底座前2.5m处有从支架顶部滑落的三角形斜梁，长1.82m，宽1.5m，高0.7m，重约900kg，三角形斜梁底座有焊印，支架顶梁上无螺栓孔，支架与三角形斜梁靠上帮处有一铁质工具箱（见图2）；Z14-2W01综采工作面存在19.1㎡的空顶范围。其余详见《现场勘查报告》。
2021年2月1日至3日吐鲁番市发展和改革委到该矿检查时提出：Z14-2W01综采工作面回风顺槽未按设计要求进行支护。 2021年2月6日下午，王广林（盘吉煤矿原董事长，2021年6月份被免去一切职务）组织召开支护方案技术论证会议，会议决定：Z14-2W01综采工作面采用5架现有的ZY9000/20/42D型综采液压支架进行顶部加装三角形斜梁，暂时代替端头支架和超前支架支护工作面上端头及超前支护段。安排屈生银负责斜梁的制作，赛买提江·肉孜负责图纸及现场监督制作和安装，综采队负责运输、安装，机运队机修工郭瑞元和于全民协助进行井下焊接。 按照工作安排，机运队于2021年2月6日-9日在矿井综合维修车间加工了10套三角形斜梁，并于2月10日中班和2月11日夜班由赛买提江·肉孜监督，于全民和郭瑞元在回风顺槽采用焊接的方式将三角形斜梁固定在ZY9000/20/42D液压支架顶部。 2021年2月26日，郑州煤矿机械集团股份有限公司出具的《托克逊县盘吉煤业有限公司ZY9000/20/42D液压支架应用于回风顺槽情况说明》，确定ZY9000/20/42D型液压支架的支护强度满足使用要求；2021年2月新疆煤炭设计研究院出具了《托克逊县盘吉煤业有限公司煤矿安全设施设计修改变更通知书》，确定Z14-2W01综采工作面上端头和工作面超前采用ZY9000/20/42D型液压支架顶部加装可拆卸的斜梁进行支护的方式。 盘吉煤矿自2021年4月10日因政策原因一直处于停工停产状态，2022年1月17日，盘吉煤矿向托克逊县发展和改革委提出复工申请，1月19日开始进行井下隐患整改，1月26日县发展和改革委组织了验收，1月29日县发展和改革委同意盘吉煤矿复工复产。 事故发生前，Z14-2W01综采工作面已回采381m，2022年复工复产至事故发生时，工作面推进了18m。 矿井实行“三八”工作制，早班9时至17时，中班17时至次日1时，夜班1时至9时，综采队早、中两班各组织17人正常推进，夜班6人检修，早、中班安排上端头3人、移架工2人、采煤机司机2人、护缆工1人、下端头4人、班组长2人、副队长1人、带式输送机司机1人、液压泵站司机1人。 2022年2月11日16时，副队长王益飞组织召开班前会，共19人参加（包括当班带班矿领导刘建军和当班安全员马永明），会上，王益飞安排由曾建武负责，王新龙和马奴亥协助对Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架进行移架工作，同时还对其它人员进行了工作布置。 17时30分左右，当班人员陆续入井至各工作岗位，曾建武、王新龙和马奴亥到达Z14-2W01综采工作面回风顺槽后，开始移动第一副支架（从外向工作面计算）和维护第二、三副支架操作台，21时左右，当班人员开始吃晚饭，21时15分左右，工作面开始进行回采作业。 21时35分，曾建武安排王新龙、马奴亥用利用液压支架吊运位于第一副支架立柱1.5m处的工具箱，马奴亥去操作支架将伸缩梁收回并降低立柱约900mm，曾建武站在支架护帮板正前方位置，面朝支架喊王新龙和马奴亥一起将铁链捆绑在护帮板上，马奴亥刚离开操作台2m，王新龙站在距曾建武30cm的右侧（靠回风顺槽上帮），王新龙看到液压支架顶部的三角形斜梁忽然滑落，喊了声“快跑”！斜梁迅速滑落，砸到曾建武的身上，将曾建武推倒在超前支架前，王新龙和马奴亥赶紧上前，看到曾建武左小腿折弯，右腿伸直，仰面躺着，两人将其扶起，呼喊其姓名，曾建武发出“哎吆！哎吆！”呻吟声。 马奴亥立即到机尾处找到李万军，李万军用喊话器喊“上端头出事了”，当班王益飞、廖彩军等人员从工作面和运输顺槽赶到事故地点，21时46分，廖彩军向调度信息指挥中心汇报说曾建武腿被砸了，现场救援人员用风筒布包裹梯子，将曾建武于22时25分从风井运送到地面，由刘成仕、曾东义（曾建武之子）等5人将其送往托克逊县人民医院，23时30分，经托克逊县人民医院医生确认曾建武已死亡，至此救援工作结束。 Z14-2W01综采工作面回风顺槽超前支护采用基本液压支架顶梁焊接自行加工的三角形斜梁的方式，作业人员利用液压支架吊运工具箱，下降立柱后导致液压支架顶梁前倾，脱焊的三角形斜梁在重力影响下滑落，将架前作业人员砸伤致死。 1.安全管理混乱。2021年2月，煤矿在无安全技术措施，无审批的情况下对Z14-2W01综采工作面回风顺槽ZY9000/20/42D型液压支架顶部焊接三角形斜梁，且煤矿未对焊接进行检测和验收；煤矿未按《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》中规定在回风顺槽下帮距离0.3m位置施工1排外注式单体液压支柱+铰接梁进行巷道支护。 2.安全技术管理不到位。违反规定对支护设备进行加装改造；煤矿在进行生产、安装液压支架三角形斜梁过程中编制的《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》内容不全，缺少三角形斜梁材质规格等相关参数和与支架的连接方式及安装的安全措施等内容；Z14-2W01综采工作面回风顺槽超前液压支架加装的三角形斜梁未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求制作和采用可拆卸的方式进行固定。 3.风险意识差，预判防控重大风险不到位。对Z14-2W01综采工作面频繁卸载移动超前支架和吊运工具箱所存在的风险未进行全面的分析研判。 4.安全培训不到位、自保互保意识差。2021年4月，王益飞任综采队副队长，至今未取得安全管理知识和管理考核证明；掘进队副队长廖彩军、李上，综采队副队长尹进银未取得安全管理知识和管理考核证明；掘进工王新龙转岗至综采队支架辅助工，未进行转岗培训；工人在移动超前支架过程中，未严格执行操作规程规定。 1.曾建武，综采队回风顺槽支架工。违规利用液压支架吊运工具箱，且在液压支架吊运过程中站位不当，违反了《安全生产法》第五十七条的规定，对事故的发生应负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。 2.王益飞，综采队副队长，事故当班带班。未认真履行职责，对工人采用液压支架吊运工具箱的行为，未能纠正、制止。 违反了《安全生产法》第二十五条第（六）项，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，由国家矿山安全监察机构给予警告并处4500元罚款的行政处罚。 3.刘建军，通风副总工程师，事故当班带班矿领导。未认真履行职责，对工人采用液压支架吊运工具箱的行为，未能纠正、制止。 违反了《安全生产法》第二十五条第（六）项，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，由国家矿山安全监察机构对其给予警告并处6000元罚款的行政处罚。 4.赛买提江·肉孜，机电副总工程师，协助机电副矿长负责机电运输管理等工作，参与加工和监督安装液压支架顶部三角形斜梁。未认真履行职责，违反规定（《煤矿用液压支架)第一部分通用技术条件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））对支护设备进行加装改造；对2021年2月无安全技术措施，无审批的情况下进行井下焊接的行为，未能纠正、制止。 违反了《安全生产法》第二十五条第（五）、（六）项规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，分别裁量：第一项给予警告并处5000元罚款的行政处罚；第二项给予警告并处5000元罚款的行政处罚。 两项合并处罚，由国家矿山安全监察机构对其给予警告并处10000元罚款的行政处罚。 5.屈生银，机电副矿长，未认真履行职责，违反规定（《煤矿用液压支架)第一部分通用技术条件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））对支护设备进行加装改造，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项；对未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求，采取可拆卸的方式进行固定Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架加装的三角形斜梁的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，分别裁量：第一项给予警告并处7000元罚款的行政处罚；第二项给予警告并处7000元罚款的行政处罚。 两项合并处罚，由国家矿山安全监察机构给予警告并处14000元罚款的行政处罚。 6.张忠伟，生产副矿长，负责采、掘生产组织安排等工作。未认真履行职责，对未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求，采取可拆卸的方式进行固定Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架加装的三角形斜梁的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项；对未按《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》中规定在回风顺槽下帮距离0.3m位置施工1排外注式单体液压支柱+铰接梁进行巷道支护的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，分别裁量：第一项给予警告并处7000元罚款的行政处罚；第二项给予警告并处7000元罚款的行政处罚。 两项合并处罚，由国家矿山安全监察机构给予警告并处14000元罚款的行政处罚。 7.黎定洲，安全副矿长，负责矿井安全生产管理等工作。未认真履行职责，未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求，采取可拆卸的方式进行固定Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架加装的三角形斜梁的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项规定；对未按《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》中规定在回风顺槽下帮距离0.3m位置施工1排外注式单体液压支柱+铰接梁进行巷道支护的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，分别裁量：第一项给予警告并处7000元罚款的行政处罚；第二项给予警告并处7000元罚款的行政处罚。 两项合并处罚，由国家矿山安全监察机构给予警告并处14000元罚款的行政处罚。 8.朱献旗，总工程师，负责矿井技术管理等工作。未认真履行职责，对编制的《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》内容不全，缺少三角形斜梁材质规格等相关参数和与支架的连接方式、安装的安全措施等内容审核把关不严，违反了《安全生产法》第二十五条第（一）项；对未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求，采取可拆卸的方式进行固定Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架加装的三角形斜梁的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议，违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，分别裁量：第一项给予警告并处8000元罚款的行政处罚；第二项给予警告并处8000元罚款的行政处罚。 两项合并处罚，由国家矿山安全监察机构给予警告并处16000元罚款的行政处罚。 9.杨亚斌，安全总监，负责指导监督重大生产安全事故隐患治理，组织查处各类安全生产违规违章行为等工作。未认真履行职责，对Z14-2W01综采工作面频繁卸载移动超前支架和吊运工具箱所存在的风险未进行全面的分析研判；对未按《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》中规定在回风顺槽下帮距离0.3m位置施工1排外注式单体液压支柱+铰接梁进行巷道支护的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议。 违反了《安全生产法》第二十五条第（三）、（五）项的规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，分别裁量：第一项给予警告并处9000元罚款的行政处罚；第二项给予警告并处9000元罚款的行政处罚。 两项合并处罚，由国家矿山安全监察机构给予警告并处18000元罚款的行政处罚。 10.郭振元，法定代表人、矿长，安全生产第一责任人，负责煤矿全面工作。未认真履行职责，违反规定（《煤矿用液压支架)第一部分通用技术条件》4.8.1、4.11.1.2（GB25974.1-2010））对支护设备进行加装改造；对Z14-2W01综采工作面频繁卸载移动超前支架和吊运工具箱所存在的风险未进行全面的分析研判；对未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求，采取可拆卸的方式进行固定Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架加装的三角形斜梁；对未按《Z14-2W01综采工作面上端头及超前段支护的安全技术措施》中规定在回风顺槽下帮距离0.3m位置施工1排外注式单体液压支柱+铰接梁进行支护；安全培训不到位的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议。 违反了《安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项的规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条的规定，由国家矿山安全监察机构给予2021年全年（229363元）收入30%（68809元）罚款的行政处罚。 11.李增峰，环鹏公司安全生产部部长，负责公司所属矿山的安全生产监督检查等工作。未认真履行职责，对未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求，采取可拆卸的方式进行固定Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架加装的三角形斜梁的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议。 违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，由国家矿山安全监察机构给予警告并处7000元罚款的行政处罚。 12.吴中明，环鹏公司总工程师，负责公司所属矿山企业的安全监督检查和技术管理等工作。未认真履行职责，对未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求，采取可拆卸的方式进行固定Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架加装的三角形斜梁的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议。 违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，由国家矿山安全监察机构给予警告并处8000元罚款的行政处罚。 13.李小江，环鹏公司安全副总经理，负责公司所属矿山企业的安全设施检查、措施审批、隐患排查和整改落实等工作。未认真履行职责，对未按《安全设施设计修改变更说明书》（工程编号AZ112111）要求，采取可拆卸的方式进行固定Z14-2W01综采工作面回风顺槽液压支架加装的三角形斜梁的生产安全事故隐患，未能发现和提出改进安全生产管理的建议。 违反了《安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对这起事故的发生应负主要责任。 依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定，由国家矿山安全监察机构给予警告并处8000元罚款的行政处罚。 14.对环鹏公司和盘吉煤矿其他有关人员履职不到位，导致事故发生的违法违规行为，由环鹏公司进行组织调查处理。 煤矿对事故的发生应负有责任，依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第七条的规定，由国家矿山安全监察机构依法给予其300000元罚款的行政处罚。 对煤矿存在的其它违法违规行为，建议由国家矿山安全监察机构依法进行处罚。 1.切实履行职责，强化属地煤矿安全监管。托克逊县要深刻吸取此次事故教训，加强对所属煤矿企业的安全监管工作，牢固树立“两个至上”的理念，强化红线意识，健全煤矿安全监管机构、配齐配强专业人员，加强驻矿人员管理。 2.煤矿及上级公司要切实履行企业主体责任。切实改变思想认识，严格按照设计要求安装Z14-2W01综采工作面的支护设备，并严格按照作业规程和操作规程的规定生产作业；严禁井下动火作业。 3.强化风险管控。上级公司和煤矿应强化风险管控，把风险管控挺在隐患前面，立即组织开展煤矿各作业地点、各作业环节和各设备安装、使用等环节的风险分析研判，制定管控措施，并将各项管控措施贯彻落实到实处。 4.扎实开展职工安全教育培训工作。严格落实《煤矿安全培训规定》，开展好从业人员入职、转岗和管理人员取证培训等工作，使从业人员熟悉了解并掌握本工作岗位、作业场所存在的危险因素和风险及应对措施，增强从业人员自保互保联保安全意识。
