广东某发电公司“2·23”人身伤亡事故报告
2021年2月23日，广东某发电有限责任公司（以下简称广东某发电公司）在2号机组A级检修空预器防堵灰改造工程中，进行B空预器冷端密封间隙调整检修作业时，发生一起外委施工单位1人死亡的机械伤害事故。本公众号第一时间发布了事故简报：广东某电厂“2•23”人身伤亡事故通报详情公布！现发布事故详细通报供大家参考学习。
一、事故经过
广东某发电公司2号机组按计划于2020年12月12日至2021年3月6日开展A级检修。其中，锅炉空预器（型号：31 VNT 1750）防堵灰改造（含加装扇形板及密封间隙调整）工程由北京某厂家（行业内知名企业，业绩很好）承包。计划工期2020年12月20日至2021年2月28日。
空预器密封间隙调整的施工工艺为：在烟气侧扇形板垂直方向转子下部临时安装一个固定标尺（标尺采用长5260mm 的12号槽钢，槽钢两端与空预器壳体焊接）。间隙调整时需间断手动盘车，当每块格仓板（共47块）转至标尺正上方时停止盘车，作业人员起立对密封片间隙进行调整，并用螺栓固定，调整完成后作业人员蹲下，继续盘车进行下一隔仓板的密封间隙调整工作。空预器内部人员通过对讲机指挥空预器外、距作业面斜上方约10米的电机处人员手动盘车。
因原工作票到期，2021年2月23日12时20分，北京某厂家重新办理了“2号炉空预器A、空预器B检修”工作票（编号RJ12021020261），同时办理了当天夜间作业申请单，工作负责人顾某海，工作班成员谢某鹃（死者，男，35岁，从事本工种作业7年）、刘某春（负责指挥）、邓某辉（负责手动盘车）、蔡某华等13人，13时30分左右，在空预器A、空预器B同时开始作业，进行空预器冷端密封间隙调整工作。17:00点，工作暂停，作业人员休息。
18时20分左右，作业人员休息完毕继续工作。谢某鹃、刘某春等5人进入B侧空预器内部，在脚手架平台上进行冷端密封间隙调整，刘某春负责指挥，邓某辉在空预器外部电机非驱动端延长轴处负责手动盘车，蔡某华在人孔门外负责监护。
20时04分，当手摇盘车21圈时（手摇电机53圈，经变速箱后空预器旋转2个仓格15度），谢某鹃在空预器盘车过程中突然站起，头部卡在密封板与标尺之间，造成头部挤压伤害。蹲在谢某鹃旁边的刘某春立即用对讲机通知邓某辉紧急停止盘车，并反向盘车施救。
20时06分，蔡某华电话通知北京某厂家项目经理胡某昌。20时08分，蔡某华拨打120急救电话，报告急救地点为潮州发电公司1号大门外，同时北京某厂家空预器检修作业人员把谢某鹃抬至报告急救地点，此时谢某鹃仍有呼吸。20时20分，120急救医护人员到达并开展现场抢救。20时50分，谢某鹃经抢救无效死亡。
图1：空预器冷端密封间隙调整检修作业示意图
图2：事故发生情况示意图
二、事故原因
（一）直接原因
1.北京某厂家作业人员谢某鹃违反《2号锅炉空预器防堵灰改造工程施工三措三案》（以下简称：《三措三案》）“严禁在运行中测量、调整、清扫、擦拭，严禁将手伸入栅栏内，严禁将头、手脚伸入部件活动区内”要求，在盘车过程中突然起立，头部卡在密封板与标尺之间，造成头部挤压伤害。
2.空预器密封间隙调整施工工艺存在缺陷，使用槽钢做标尺，形成固定刚性装置，密封板与蓄热元件底部存在高300mmΠ型空间，在盘车过程中，密封板与槽钢标尺形成刚性夹挤安全隐患。
（二）间接原因
1.对空预器密封间隙调整施工工艺上存在的风险辨识不清，对手动盘车等低转速机械设备产生的风险认识不足，深入现场发现安全风险隐患工作不到位，检修过程管控不力。
2.对空预器设备结构设计隐患认识不深刻、研究不透，相关人员对《三措三案》审核把关不严不细，对防止人员失误产生的风险认识不到位。
3.对系统内外空预器检修人身事故研究不深，未汲取类似事故教训，履行相关管理手续后，对人员行为管控不够。
4.执行业主带班制度存在偏差，夜间作业巡查不能完全满足本次检修实际需要，未能完全起到监督监管的作用。
5.搭设的作业平台与冷端密封板下沿间距为1.4米，没有考虑盘车过程中人员突然起立被挤压的风险，给施工人员作业留下了安全隐患。
6.《三措三案》中没有明确盘车过程中调整密封间隙的作业人员停留的安全区域。
7.检修监理单位对空预器密封间隙调整施工工艺上存在的安全风险辨识不足，对《三措三案》审核把关不严。
三、暴露的主要问题
（一）北京某厂家工程管理存在漏洞。现场作业组织不力，作业人员的安全意识不强，在盘车过程中突然站立，违反《三措三案》。空预器密封间隙调整施工工艺存在缺陷，内部无紧急制动装置，作业风险完全依靠现场作业人员的经验和自主行为控制，造成轨迹交叉，形成伤害。
（二）广东某发电公司安全生产存在麻痹大意思想。“如履薄冰、如临深渊”的敬畏感不够，责任意识不强，安全工作要求在实际落实不到位、不彻底，有虚化环节。多年的安全稳定运行和经营管理持续向好，“完成任务”的思想偏重，使得在人身风险防控方面，出现了麻痹大意，对潜在的风险、隐患没有“刨根问底”识别清楚，从而导致事故发生。
（三）广东某发电公司对系统内事故教训吸取不深刻。“1·19”事故前车之鉴未引起足够重视，事故通报学习流于表面，对暴露出的“风险辨识不到位，员工安全意识不强”的问题，没有组织专业人员对检修现场逐个摊点进行风险识别和隐患排查，别人的事故当成了故事在学习，没能把问题发现、解决在萌芽之时和成灾之前，导致事故再次上演。
（四）各级安全主体责任压的不实。安全生产基础性地位不牢固，出现责任松动。本次事故发生，暴露出广东某发电公司从上到下，对落实安全生产主体责任抓得不实，有侥幸和懈怠，专业技术责任有悬空，安全监督责任流于表面。在抓责任制落实上，要求不够严格，威慑力不够，没有完全传导到末端，距离本质安全型企业建设有差距。
（五）外包工程管理浮于表面。外包工程管控手段局限在满足基本治理要求上，针对不同设备检修作业性质，未能做到深入排查作业隐患、研究安全防控技术。本次空预器检修，在施工工艺上过于相信常规做法和一贯经验，缺乏质疑精神；在执行《三措三案》时，忽视了人的不安全行为，风险意识和管控力度明显不足，最终酿成苦果。
（六）正确应急处置能力不足。事故发生后，广东某发电公司应急处置不果断，事故上报不及时、关键事项信息报告不明确，反映出应对危急事件能力不足，亟待提高。
四、人员处理情况
依据《集团有限公司安全生产工作奖惩办法》、《集团公司安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定》有关规定，对事故及迟报相关责任人处理如下：
1.广东某发电公司安全监察部主任助理雷某斌，作为2号机组A级检修安全监督主管人员、事故当天值班人员，对检修现场安全监督不到位，对本次事故负有监督管理责任，在执行第15条考核的基础上，再给予雷某斌一个月50%月度奖金的经济处罚。
2.时任广东某发电公司设备部安全管理高级主管江某辉，作为责任部门专职安全监督人员，对检修现场安全监督不到位，对本次事故负有安全监督管理责任，在执行第15条考核的基础上，再给予江某辉一个月50%月度奖金的经济处罚。
3.广东某发电公司设备部锅炉专业点检员马某勇，作为事故当天值班人员，对夜间作业重视程度不够，现场管控不到位，对本次事故负有现场管理责任，在执行第15条考核的基础上，再给予马某勇一个月50%月度奖金的经济处罚。
4.广东某发电公司设备部锅炉专业点检员陶某梁，作为本次2号锅炉空预器防堵灰改造工程《三措三案》技术负责人，对《三措三案》审核不严，未能发现施工工艺上存在的安全风险，对本次事故负有技术管理责任，在执行第15条考核的基础上，再给予陶某梁一个月50%月度奖金的经济处罚。
5.广东某发电公司设备部副主任董某平，作为2号机组A级检修设备部主管副主任，对检修工作管控不力，对本次事故负有管理责任，在执行第15条考核的基础上，再给予董某平一个月50%月度奖金的经济处罚。
6.广东某发电公司设备部党支部书记王某利，根据安全生产“党政同责、一岗双责”实施细则，落实安全生产工作要求不力，对本次事故负有部门管理责任，在执行第15条考核的基础上，再给予王某利一个月50%月度奖金的经济处罚。
7.广东某发电公司安全监察部主任闪某刚，作为安全监察部安全监督第一责任人，对本次空预器检修现场隐患排查工作安全监督不到位，对本次事故负有监督管理责任，给予闪某刚记过处分，并处上一年15%经济处罚。
8.广东某发电公司设备部主任李某盛，作为设备部安全生产第一责任人，对锅炉专业检修管理技术重视不够、隐患排查治理工作组织不到位，负有部门管理责任，给予李某盛记过处分，并处上一年15%经济处罚。
9.广东某发电公司设备管理部锅炉点检长王某国，作为锅炉专业负责人，对《三措两案》审核不严，未能发现施工工艺上存在的安全风险，专业隐患排查治理不到位，对本次事故发生负有专业管理责任，给予王某国记过处分，并处上一年15%经济处罚。
10.广东某发电公司设备部锅炉专业副点检长周某杭，作为此外包项目的业主带班人员,对本次作业的重点部位、关键环节和风险辨识、预控措施不到位，对本次事故发生负有现场管理责任，给予周某杭记过处分，并处上一年收入15%经济处罚。
11.广东某发电公司总工程师，作为企业安全生产技术负责人，安全风险辨识与管控、隐患排查治理等工作落实不到位，对本次事故负领导责任，给予行政记过处分，并处上一年收入30%的经济处罚。
12.广东某发电公司副总经理（分管生产），作为企业安全生产直接负责人，安全生产工作管控不力，对本次事故负领导责任，给予行政记过处分，并处上一年收入30%的经济处罚。
13.广东某发电公司党委书记，根据安全生产“党政同责、一岗双责”暂行规定，落实安全生产工作要求不力，对本次事故负领导责任，给予行政记过处分，并处上一年收入30%的经济处罚。
14.广东某发电公司总经理，作为企业安全生产主要负责人，落实安全生产工作要求不力，对本次事故负领导责任，按照规定应给予行政记过处分，并处上一年收入30%的经济处罚，鉴于本次事故迟报，汤某金对事故迟报负主要责任，对其加重处理，给予行政记过处分，并处上一年收入40%的经济处罚。
15.广东某发电公司事故责任部门设备部全员一个月100%月度奖金；安全监察部全员一个月80%月度奖金；其他部门全员一个月50%月度奖金；对于涉及以上多项考核的人员，采取从重原则，不重复考核。
16.某电力检修承运有限公司作为本次检修监理单位，对空预器密封间隙调整施工工艺上存在的安全风险辨识不足，对《三措三案》审核把关不严，对本次事故负有监督管理责任，给予10000元经济处罚，处罚款在合同付款时兑现。
17.北京某厂家作为本次2号锅炉空预器防堵灰改造工程施工单位，对空预器密封间隙调整施工工艺上存在的安全风险辨识不足，《三措三案》不满足现场施工要求，人员培训不到位，现场管控不到位，对本次事故负有主体责任，依据合同条款对北京某厂家进行处罚，处罚款在合同付款时兑现。
18.广东分公司作为二级管理单位，落实安全生产主体责任不到位，对本次事故负领导责任，给予广东公司通报批评，并责成广东公司党委向集团公司党组作出深刻检查。
五、管控措施及要求
（一）加强检修技改现场管理。各基层企业要结合事故教训，加强检修技改作业安全管控，要特别规范转动设备检修、试运流程，针对类似检修制定有效防范措施，针对空预器密封间隙调整施工工艺，研究采用激光等调校方式，取消刚性标尺，设置紧急制动装置，创造作业安全条件，从根本上防止类似事故重复发生。
（二）强化岗位风险辨识和控制能力。要结合设备结构、检修工艺、人员行为，深层次研究现场作业风险管控措施，全面提升全员风险辨识和控制能力。
（三）严格落实防止人身伤害重点要求。各级人员要认真学习集团公司防止人身伤亡事故重点要求，严格落实“业主带班”、“两票”、“反违章”、“三讲一落实”等重点措施，加强监督检查，规范作业行为，确保各项措施执行到位。
（四）严肃事故信息报送管理。严肃外包工程事故信息报送管理，加强人员、车辆门禁管理，发现异常情况及时汇报，杜绝外包工程事故信息迟报、漏报、瞒报事件发生。
（五）加强安全生产组织领导。严格落实企业安全生产主体责任，落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”工作要求，层层压实各级人员安全生产责任，落实作业审批和领导干部到位制度，切实加强安全生产组织领导。