辰溪县辰阳镇吉祥庄园“2·28”火灾事故调查报告
2021年2月28日凌晨3时59分许，辰溪县辰阳镇东星社区吉祥庄园1期16栋3单元305室发生一起火灾，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87号）及应急管理部消防救援局《关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》（应急消〔2019〕266号）的相关要求，辰溪县人民政府依法成立由县应急局、县公安局、县检察院、县总工会、县住建局、县消防救援大队、县住房保障服务中心等单位组成的辰溪县辰阳镇吉祥庄园“2·28”火灾事故调查组，并邀请县纪委监委派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡、应急处置和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）吉祥庄园基本情况。吉祥庄园是辰溪吉祥房地产开发公司开发建设的，该小区于2008年12月开建，分为两期修建，一期16栋，二期14栋，共1451套房，2012年10月建成。占地面积120亩，总建筑面积17.8万平方米。无地下停车场和地面划线公共停车位，车辆基本停放于小区内部道路两侧。
（二）吉祥庄园小区物业的基本情况。
图1.营业执照
辰溪县祥瑞物业服务有限公司（图1）成立于2011年8月16日，统一社会信用代码：91431223580918335H，2021年1月1日公司股权由黄玉爱转让于代奎芳，现法定代表人：代奎芳，实际负责人刘梅国（系代奎芳丈夫），营业期限：2011年8月16日至2061年8月15日，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资金55万元，经营范围：物业服务；室内外装修设计与施工；水电安装与施工；园林绿化与施工；家政服务。公司位于辰溪县吉祥庄园一期11栋4单元处，现有在职人员48人，占地面积380平方米。
（三）火灾建筑的基本情况。
图2：火灾现场方位图
起火建筑（图2）为吉祥庄园1期16栋3单元，该单元共7层，高20.9米，均为商品住宅，每层两户，14户，每户建筑面积约118平方米，建筑结构为砖混，坐北朝南，东西宽18.6米、南北长12米。
图3.火灾现场平面图
起火房屋（图3）为该单元305室，房主为龚代海（男、45岁，事故中死亡）、刘海群（女，42岁，龚代海之妻），位于该建筑3楼西面，为混合结构，建筑面积：107.57平方米，北侧为空地，西面与东面为2单元304室和3单元306室。该室从东面开门入户，入户南面为客厅，北面为餐厅，客厅前方为主卧、餐厅为次卧。客厅东侧靠墙呈U字摆放一组沙发，紧靠沙发摆放一具电烤火箱，烤火箱距电视墙2.3米。起火当晚，在该房居住的是龚代海、刘海群夫妻与儿子龚某铭3人。
（四）引发火灾物品的基本情况。引发火灾的烤火箱长2米，宽1.1米（火箱属脚踏式取暖器，不属于实施强制性CCC产品认证目录管理产品，整体不需要CCC认证）。由刘海群在余先国经营店购买。2021年1月11日火箱开关损坏，在余先国处将开关更换了火箱温控器。火箱温控器由深圳市帆海科技有限公司、怀化帆海云电子科技有限公司生产销售，有合格证和安全型式实验报告。电缆电线由广东省揭西县棉湖镇鑫波电线厂生产，有合格证和CCC认证。发热板由巩义市鲁庄镇晓峰吕合金销售部销售，有合格证和CCC认证。
（五）人员伤亡及直接经济损失情况。火灾共造成1人死亡。死者姓名：龚代海，男，汉族，45周岁，身份证：433023197605*****X。因事故善后赔偿事宜尚未处理完毕，事故直接经济损失另计。
二、事故发生经过、救援和善后处置情况
（一）火灾发生的经过。2021年2月27日下午4点左右，刘海群驾车带龚代海、龚某铭一家3人到怀化访友，当晚23时回到辰溪吉祥庄园家中。回家后，龚代海直接进入主卧室休息，龚某铭（10岁）打开烤火箱和刘海群坐在火箱烤火。23时30分左右刘海群和龚某铭先后洗漱完毕，龚某铭继续在火箱里看电视，刘海群叮嘱他记得关火箱开关后就先进入次卧室休息。23时45分左右，龚某铭回次卧室休息。在28日凌晨，刘海群听到客厅里有声响，就开灯、起床，开门喊龚代海起来看一下情况，她看到龚代海起床出了房门后，就关上自己的房门。过了2、3分钟，刘海群再次打开房门时，就看到有烟雾往里飘，发现客厅起火了，她喊了龚代海一声，听到他的回应后，就马上关上房门，拨打“119”火警电话，在电话里说清楚了具体的地点。随后，就喊醒龚某铭，母子2人一边往外跑一边大声喊龚代海，在跑的过程中没有听到他回应。母子2人跑出家门后，敲打对面306室的房门，306室的男户主打开门，得知对面邻居家里起火后，就带着她到一楼的楼梯间找电表，准备关断电源。由于楼道灯光太弱，找不到305室的电表。这时他记得家里有一甁车载干粉灭火器，就和刘海群2人又返回到3楼，回到家里拿着灭火器去灭火。因房间烟雾弥漫，能见度低，火势又大，为了自身的安全他只能站在305室的门口朝房内喷。干粉喷完后，火势依然很大，灭火无效，就和刘海群一起跑到楼下的安全地点，等待救援。
（二）应急救援处置情况。通过查看接处警记录，第一报警人为刘海群，报警时间为2021年2月28日03时59分。辰溪县消防大队指挥中心接到报警后，立即出动灭火编队，2台消防车，14名指战员赶赴现场处置，大队值班领导和大队值班干部随警出动，4时05分到达吉祥庄园小区门口。因道路两边停放了私家车，消防车在小区内行驶缓慢，4点10分消防车行进到吉祥庄园2期12栋，因私家车占道已无法继续行进，消防车就停放在距离起火建筑（1期16栋三单元）130余米处。随后在小区保安到来的指引下，消防队员携带7盘水带、水枪铺设灭火干线，通过步行于4时12分到达起火房屋楼下，此时火势已经处于猛烈燃烧阶段，消防员通过消防车出了1支水枪在外围对起火房屋进行火势控制，随后利用小区1期16栋1单元楼下的室外消防栓（距3单元47米）出第2只水枪，进行内攻灭火搜救人员。4时22分许火势被控制，搜救组在16栋3单元305室的公共卫生间发现被困人员，4时27分许被困人员被救出，立即交现场救护人员送往县人民医院进行救护，经救治无效，宣告死亡。4时49分明火被扑灭。
接到报警后，县应急局、县消防救援大队、县公安局、辰阳镇人民政府、东星社区等相关部门立即派员赴现场指导并参与救援工作。各部门现场部署到位，未造成二次事故及群体事件，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后处理。县政法委成立事故善后领导小组，前后召开4次专题会议安排部署善后处置工作。东星社区、辰阳镇人民政府和县政法委、宣传、公安等部门有序协调处理善后工作，通过对遇难者家属和相关楼层群众进行心理安抚和情绪疏导等方式，及时化解各种矛盾，最大限度地降低此次事故造成的影响，遇难者家属情绪稳定，未出现影响社会稳定的情况。
三、火灾的认定情况
（一）火灾时间的认定。根据对报警人及现场人员的描述，结合火灾发展规律，综合认定，起火时间为2021年2月28日03时40分许。
（二）起火部位的认定。经现场勘查和根据火灾现场留存的过火痕迹，客厅天花板混凝土脱落严重，客厅沙发南侧烧毁程度大于北侧，南侧阳台木质门框的东侧烧毁程度大于西侧，南侧阳台顶部木龙骨骼栅吊顶东侧烧损掉落，中间木龙骨碳化，西侧木龙骨仅部分烟熏。综合认定起火部位位于客厅南侧沙发处（图4）。
图4：起火部位
（三）起火点的认定。经现场勘查，紧靠沙发摆放的电烤火箱其木质箱体烧损严重（图5），并且严重碳化，西南侧木质箱
图5：烧损严重木质箱体
体边缘已完全烧毁，北侧箱体边缘仍有残留，但已经严重碳化，呈北高南低的斜坡状，斜坡度段朝南侧。电烤火箱内的四块电加热板，西南侧的电加热被烧损变形变色痕迹大于其余三块（图6）。
图6:被烧损调查组四块电加热板
因此，综合认定，起火点为距西侧电视墙2.3米、距离南墙1.1米的电烤火箱西南侧南北长0.46米，东西宽0.5米的范围内。
（四）起火原因的认定。根据起火时在场当事人刘海群、龚某铭的询问笔录和现场勘验，认定起火原因是：未切断电烤火箱的开关电源，致电烤火箱长时间加热而引燃覆盖在电烤火箱上的棉织物。2021年3月12日，当事人刘海群在看过《火灾事故认定书》（辰消火认字〔2021〕第00002号）后，对火灾原因认定没有异议，签字确认。
四、事故的原因和性质
（一）事故的原因。
经调查认定,该起火灾事故发生的直接原因是：未切断电烤火箱的开关电源，致电烤火箱长时间加热而引燃覆盖在电烤火箱上的棉织物。
（二）事故性质。
经调查认定，该火灾事故是一起非生产性一般火灾事故。
五、对事故相关单位和人员的处理建议
（一）相关单位。
辰溪县祥瑞物业服务有限公司未按照《中华人民共和国消防法》第十六条、第十八条和第二十九条的规定履行职责，建议县消防救援大队对辰溪县祥瑞物业服务有限公司进行行政处罚。
（二）直接责任人员。
龚某铭，男，2011年3月29日出生，未关烤火箱的开关，引发火灾，应负直接责任，因其未满18周岁，由其监护人龚代海、刘海群负直接责任，因龚代海在火灾中死亡，故该起事故的直接责任由母亲刘海群承担。
（三）相关人员。
刘梅国，男，1982年12月22日出生，作为辰溪县祥瑞物业服务有限公司的实际负责人，提供消防安全防范服务不到位，建议县消防救援大队对刘梅国进行行政处罚。
六、事故的防范措施
（一）完善并加强网格化管理工作。此次火灾事故暴露出网格化管理工作不健全，消防安全监管存在盲区等问题。辰溪县祥瑞物业服务有限公司要深刻吸取本次事故的教训，按照《中华人民共和国消防法》的规定，履行管理职责，落实消防安全责任。辰阳镇人民政府要通过消防宣传、防火巡查、火灾隐患查改等具体方式，细化网格化管理工作，及时掌握网格内的单位、场所、居（村）民楼院、村组的消防安全动态信息，构建“全覆盖、无盲区”的消防管理网络，厘清责任边界，划定红线底线。各乡镇人民政府要通过本次火灾事故，举一反三，按照属地管理原则，进一步完善并加强网格化管理工作，坚决预防和遏制“小火亡人”事故。
（二）开展消防安全专项检查。“2·28”火灾事故暴露出商品房住宅小区物业普遍存在占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道等消防管理的短板和漏洞。消防、住建、城管、公安等相关职能部门要对居民住宅区物业服务企业，社区、村（居）民委员会等单位的消防工作开展专项检查，找短板、查漏洞，督促落实消防安全主体责任。
（三）强化消防安全的宣传教育。各乡镇人民政府和各部门要加强《中华人民共和国消防法》和《湖南省消防安全责任制实施办法》等法律法规的学习，广泛宣传家庭防火灭火知识和逃生自救技能，强化消防安全意识，指导居民发现和消除火灾隐患，扑救初起火灾，逃生自救等方面能力，努力实现“发现及时、处置合理、自救得力、减少伤亡”的目标。
辰溪县辰阳镇吉祥庄园“2·28”火灾事故调查组
2021年4月21日