上海馨欣建筑机械设备租赁有限公司“9.20”起重伤害死亡事故调查报告

2020年9月20日14时30分左右，三林滨江南片地区（东片区）润林路（涵林路-济阳路）新建工程（以下简称：润林路新建工程）发生一起起重伤害死亡事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，以及新区人民政府的授权，由浦东新区应急管理局牵头，会同浦东新区总工会、上海市公安局浦东分局、三林镇人民政府，并邀请浦东新区监察委员会派员组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、技术鉴定、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目基本情况

润林路新建工程，道路等级为城市支路，红线宽度20米，道路长度697米。合同金额为2669万元，计划工期为2019年9月30日至2020年9月24日。建筑工程施工许可证编号为：1802PD0322D01。工程发包单位：上海地产三林滨江生态建设有限公司（以下简称：滨江建设公司）；工程总承包单位：上海隧道工程有限公司（以下简称：隧道工程公司）；设备租赁单位：上海馨欣建筑机械设备租赁有限公司（以下简称：馨欣机械公司）；劳务单位：上海舜力建筑劳务有限公司（以下简称：舜力劳务公司）；监理单位：上海建通工程建设有限公司（以下简称：建通工程公司）。

（二）事故相关单位情况

1. 滨江建设公司，成立于2014年3月27日；统一社会信用代码：91310115088567369U；住所：上海市浦东新区灵岩南路728号11幢107室；法定代表人：王政；公司类型：有限责任公司(国有控股)；经营范围：建筑装饰装修建设工程设计施工一体化，房地产开发经营，房产产咨询，建筑材料、金属材料、机电设备的销售，园林绿化，石材养护，市政公用建设工程施工。

2．隧道工程公司，成立于2014年7月18日；统一社会信用代码：91310104398689820Y；住所：上海市徐汇区宛平南路1099号5楼；法定代表人：李波；公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；经营范围：市政公用建设工程施工，房屋建设工程施工，公路建设工程施工，铁路建设工程施工，港口与航道建设工程施工，水利水电建设工程施工，机电安装建设工程施工，地基与基础建设工程专业施工，建筑装修装饰建设工程专业施工等。持有建筑工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包壹级资质，证书编号：D131074707；安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[2014]010019。

3．馨欣机械公司，成立于2019年8月27日；统一社会信用代码：91310115MA1HARQ081；住所：上海市浦东新区泥城镇云端路1566弄7号；法定代表人：李嘉诚；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；经营范围：自由设备租赁，机械设备安装、维修，园林绿化工程，土方石建设工程专业施工，五金交电、钢材、木材、金属制品、建筑材料、机械设备、汽车的销售，建筑工程造价咨询。

4. 舜力劳务公司，成立于2013年8月15日；统一社会信用代码：913101180764148670；住所：上海市金山区亭林镇兴工路225号1幢8017室；法定代表人：邵菊芳；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：许可项目：各类工程建设活动；一般项目：建筑材料销售。持有模板脚手架专业承包、施工劳务企业资质，证书编号：D231521761；安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字[2015]180538。

5．建通工程公司  ，成立于1994年12月14日；统一社会信用代码：91310107133734219Q；住所：上海市普陀区长寿路767号6层602室；法定代表人：潘晶；公司类型：其他有限责任公司；经营范围：建设工程监理；建设工程勘察；建设工程设计；工程造价咨询业务；建设工程质量检测等。持有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理甲级资质，证书编号：E131000701。  

（三）涉事企业关系

1.滨江建设公司将润林路新建工程发包给隧道工程公司。2019年11月8日，滨江建设公司和隧道工程公司签订《三林滨江南片地区（东片区）润林路（涵林路-济阳路）新建工程施工合同》。

2. 隧道工程公司向馨欣机械公司租赁挖掘机。2020年4月13日，隧道工程公司和馨欣机械公司签订《机械设备租赁合同》，双方约定隧道工程公司向馨欣机械公司租赁挖掘机用于润林路新建工程施工，租用时间为2020年4月13日至竣工结束。合同约定由馨欣机械公司提供挖掘机驾驶员和指挥人员。

3．舜力劳务公司是隧道工程公司的劳务分包单位。2020年1月6日，隧道工程公司和舜力劳务公司签订《上海隧道工程有限公司建设工程施工劳务分包合同》。

4．建通工程公司为滨江建设公司提供监理服务。2019年7月，滨江建设公司和建通建筑公司签订《建设工程监理合同》，双方约定由建通建筑公司按照监理合同提供监理与相关服务。

  （四）事故相关人员情况

1.董樑，隧道工程公司润林路新建工程项目生产副经理。

2.刘文秀，馨欣机械公司挖掘机驾驶员。

3.王亮，馨欣机械公司起重指挥,事发当天外出，未在施工现场。

4.朱信祥，舜力劳务公司项目经理，项目安全生产主要负责人。

5.沈一鸣，舜力劳务公司普工。

6.郭殿尊，舜力劳务公司普工。

7.徐希和，舜力劳务公司普工、班组长（死者）。

二、事故发生经过和报告救援情况

（一）事故发生经过

2020年9月20日，隧道工程公司项目部生产副经理董樑要求舜力劳务公司项目经理朱信祥安排施工人员到润林路23#至24#窨井段安装雨水管。9月20日13时左右，朱信祥安排徐希和、沈一鸣和郭殿尊在23#至24#窨井段排水沟安装雨水管，同时安排馨欣机械公司刘文秀将地面上的雨水管吊装到排水沟中。徐希和站在排水沟内南侧，沈一鸣站在排水沟内北侧，把排水沟中的一段段雨水管连接固定起来。14时30分左右，当刘文秀操作挖掘机把地面上的一段雨水管吊装到排水沟内时，挖掘机抓斗碰撞到徐希和头部，徐希和倒在排水沟中。

（二）报告和救援情况

沈一鸣发现徐希和倒在排水沟中，大声呼叫附近的郭殿尊，并和郭殿尊一起把徐希和抬到地面上。郭殿尊拨打了120电话，120救护车到场后，将徐希和送至上海市第九人民医院东院救治，后经抢救无效于9月21日00时30分死亡。

三、勘察调查及鉴定情况

（一）现场勘察调查情况：

1．事发处位于润林路新建工程工地东育路济阳路段排水沟处，沟内雨水管有血迹。徐希和、沈一鸣、郭殿尊都佩戴安全帽。地面和排水沟高度差约为0.96米，作业过程中有一定的视线盲区。

2.事发时吊装作业所使用的挖掘机为馨欣机械公司所有，出厂编号为“HHEAWJ00V00102670”，设备生产厂家为永立建机（中国）有限公司，型号为ZX 200-5A,基本参数：行走底盘形式为履带式，斗容量为0.8立方米，最大挖掘半径为9.75米。挖掘机2020年7月7日检测结果合格，根据使用说明，该设备可以用于起重吊装作业。驾驶员刘文秀具有挖掘机作业证。

3.事故现场示意图和照片如下：

                                图1 施工现场示意图

                            图2 施工现场俯视图

                         图3  事故现场照片                

      （二）死者鉴定情况

复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书（复医[2020]病鉴字第499号）的鉴定意见：徐希和双侧眼睑青紫肿胀；颅面部重度水肿；额部擦伤；左额顶颞部手术缝合创伴局部颅骨损伤；额部正中至右眶内侧壁缝合创；右眶内侧壁至右下颌擦挫伤；唇粘膜紫绀水肿；下颌正中擦伤；口腔见血迹；棉花塞鼻；体表其余部位多处擦挫伤伴缝合创。综合分析认为，徐希和体表损伤符合颅脑损伤特点；其死因符合钝性外力致颅脑损伤。

（三）安全管理情况

1.馨欣机械公司制定了《安全生产管理规章制度》和《安全生产技术操作规范》等管理制度和操作规程。馨欣机械公司《挖掘机安全使用管理规定》安全操作注意事项第三条规定“严格按操作规程作业，听从指挥员的指挥”，挖掘机说明书中规定用挖掘机起重“为避免吊物碰到人或建筑物，在回转或操作工作装置前，要仔细检查周围区域是否安全”。馨欣机械公司挖机驾驶员刘文秀违反《挖掘机安全使用管理规定》，在起重指挥王亮未在现场的情况下操作挖掘机吊装雨水管。

2.隧道工程公司制定了《安全生产管理制度》和《安全生产操作规程及作业指导书》。隧道工程公司和馨欣机械公司签订了安全生产协议书，双方约定隧道工程公司对馨欣机械公司施工人员施工前进行安全教育，根据发包内容、特点进行书面安全交底。隧道工程公司对刘文秀、王亮进行了三级安全教育、挖掘机安全交底和沟槽开挖施工安全交底。但隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，对舜力劳务公司现场负责人直接安排馨欣机械公司挖掘机作业缺少监管。

3.舜力劳务公司对施工人员进行了安全教育。舜力劳务公司项目经理朱信祥在吊装指挥人员未在施工现场的情况下安排刘文秀进行起重吊装作业。

4.建通工程公司制定了《监理工作制度》，对润林路新建工程施工现场进行定期巡查，并有巡查检查记录。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）伤亡人员情况

死者：徐希和，男，47岁，安徽省安庆市望江县人，舜力劳务公司普工、班组长。

（二）事故直接经济损失

事故造成直接经济损失约人民币166万元。

五、事故发生原因和事故性质认定

（一）事故发生的原因

1．直接原因

刘文秀违反吊装作业规定，在无专人指挥的情况下进行吊装作业，操作不当导致吊装过程中抓斗碰撞到徐希和头部。

2．间接原因

（1）馨欣机械公司未认真履行安全管理职责，吊装作业现场安全管理不力，对出租设备作业现场安全监管缺失。

（2）隧道工程公司施工安排管理存在漏洞，对劳务公司现场负责人直接安排馨欣机械公司挖掘机作业缺少监管。

（3）舜力劳务公司项目经理朱信祥在吊装指挥人员未在施工现场的情况下安排刘文秀进行起重吊装作业。

（二）事故性质

事故调查组认定，“9.20”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和处理建议

（一）对事故责任人的认定和处理建议

1. 刘文秀，馨欣机械公司挖掘机驾驶员，违反吊装作业规定，在无专人监护指挥的情况下进行吊装作业，操作不当导致吊装过程中抓斗碰撞到徐希和头部，对事故发生负有责任，建议馨欣机械公司按照公司有关规定予以处理。

2.董樑，隧道工程公司润林路新建工程项目副经理，施工安排管理存在漏洞，对劳务公司现场负责人直接安排馨欣机械公司挖掘机作业缺少监管，对事故发生负有责任，建议隧道工程公司按照公司有关规定予以处理。

3.朱信祥，舜力劳务公司项目经理，在吊装指挥人员未在施工现场的情况下安排刘文秀进行起重吊装作业，对事故发生负有责任，建议舜力劳务公司按照公司有关规定予以处理。

（二）对事故责任单位的认定及处理建议

馨欣机械公司未认真履行安全管理职责，吊装作业现场安全管理不力，对出租设备作业现场安全监管缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条，对事故的发生负有责任，建议浦东新区应急管理局依法给予行政处罚。

七、整改防范措施建议

（一）馨欣机械公司要切实强化企业安全生产主体责任，加强挖掘机起重吊装作业现场安全管理。要进一步加强从业人员安全教育培训，不断提升从业人员安全生产意识和安全操作技能，督促从业人员严格执行单位挖掘机安全使用管理规定。

（二）隧道工程公司要全面提高总包单位安全生产责任意识，合理安排施工作业，并研究制定相应安全防范措施，及时消除施工现场安全隐患。

（三）舜力劳务公司进一步落实企业安全生产主体责任，进一步加强施工作业现场安全管理和从业人员安全教育培训，尤其要不断提升现场管理人员的安全生产意识和安全管理能力，防范类似事故再次发生。                               “9.20”高处坠落死亡事故调查组                              2020年11月20日