广西某发电厂“1.5”事故调查报告

2019年1月5日1时7分左右，广西华磊新材料有限公司发电厂输煤系统一级碎煤滚轴筛人孔门进行清堵作业时，发生一名作业人员被滚轴挤压死亡的事故。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，县人民政府依法成立由县人民政府、县安监局、县公安局、县经贸局、县人社局、县总工会和县工管委等单位组成的广西华磊新材料有限公司“1.5”事故联合调查组，并邀请县检察院派人参与，对该起事故进行联合调查。经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证和综合分析，事故调查组已经查明事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、发包单位情况。广西华磊新材料有限公司（以下称广西华磊）为发包单位。公司营业执照统一社会信用代码：91451000MA5KALCX2Q，公司类型：其他有限责任公司，住所：广西百色市平果铝三号路（中国铝业广西分公司公用综合楼），法定代表人：黄卫平，注册资本：壹亿贰仟万圆，成立日期：2015年12月30日，营业期限：长期，经营范围：电解铝生产；火力发电；铝材深加工；煤炭生产和经营；投资百色区域电网；铝加工、火力发电、电解铝生产的技术服务和技术培训。

2、承包单位情况。宁夏银仪电力工程有限公司（以下称宁夏银仪）为承包单位。公司营业执照统一社会信用代码：91640000774927707R，公司类型：其他有限责任公司，住所：宁夏银川市黄河东路62C号，法定代表人：常学军，注册资本：6000万元，成立日期：2006年2月17日，营业期限：长期，经营范围：承担单机容量1000MW等级火力发电站和新能源发电站的安装、检修、维护、调试、试验、改造、运行等；输配电系统承装、承修、承试；电力施工总承包，承试及道路照明工程专业承包，防腐保温工程专业承包；合同能源管理，节能诊断和节能技术改造；无损检测（计量认证）和电气试验技术服务；锅炉改造维修；压力容器、压力管道安装改造修理；安全阀校验维修；电站设备监理（监造）；工程建设物资代保管；磨辊堆焊；劳务服务；机械设备、电气设备、五金交电、电缆、润滑油、金属材料及耗材的销售；火电厂粉煤灰、石膏等附加产品的经营销售；普通道路货物运输（不含危险化学品）。

3、劳务派遣单位。广西平果靖康劳务有限责任公司（以下称靖康劳务）为劳务派遣单位。公司营业执照统一社会信用代码：91451023MA5KENC34U，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广西平果县新安镇新华村含笑屯399号，法定代表人：何耀星，注册资本：100万元，成立日期：2016年11月15日，营业期限：长期，经营范围：提供劳务、会议、餐饮企业管理（不含食品生产经营）、建筑物清洁服务；劳务承包（建筑工程、市政工程、水利工程、土方工程、基础工程、弱电安装、照明工程、环保工程、水电安装）；吊装、搬运、装卸服务；板车工程机械租赁服务。

（二）项目发包、承包及用工基本情况

1、项目发包、承包情况。广西华磊为发包方，宁夏银仪为承包方。广西华磊与宁夏银仪签订《广西华磊新材料有限公司轻合金材料项目热电项目部3#机组检修维护及外围系统检修维护合同》、《广西华磊新材料有限公司轻合金材料项目热电项目部3#机组检修维护及外围系统检修维护补充合同》，广西华磊把热电项目部（热电厂）3#机组检修维护及外围系统的检修维护、输煤系统皮带及运转站运行巡视、保洁及清堵业务、翻车机辅助作业、翻车机底部煤篦清理及车皮清理等业务承包给宁夏银仪实施。补充合同有效期自2018年6月1日起至2018年12月31日止，补充合同到期后，签订合同的双方仍按该合同开展相关业务。

2、项目用工情况。宁夏银仪与靖康劳务签订《广西华磊新材料有限公司输煤系统皮带及转运站运行清堵保洁协议》，靖康劳务为宁夏银仪提供劳务人员从事输煤系统皮带及运转站运行巡检、保洁、清堵工作，协议有效期自2018年6月1日起至2018年12月31日止，协议到期后，签订协议双方仍按该协议开展相关业务。广西华磊将本公司以及宁夏银仪从靖康劳务招用的劳务派遣人员编入发电厂燃煤管理部输煤运行班组，在输煤运行班组安排下作业。

靖康劳务与“1.5”事故死者苏现青签订《劳务用工合同》，靖康劳务聘用苏现青为宁夏银仪工作，工作地点在广西华磊发电厂，岗位是保洁清堵工，该合同有效期自2018年1月5日起至2018年12月31日止。该合同到期后，靖康劳务没有与苏现青办理终止劳务用工合同手续，直至事故发生当日，靖康劳务没有结清苏现青2018年12月份的工资，苏现青仍按该合同从事相关工作。

二、事故发生经过、现场处置和善后处理情况

（一）事故发生经过

2019年1月5日零点，广西华磊输煤运行三班在接班时，当班主值李斌安排宁夏银仪从靖康劳务招用的劳务派遣人员苏现青和广西华磊从靖康劳务招用的劳务派遣人员农恒、黄彬、许晴4人对落煤管粘煤进行清理。李斌分别对操作停滚轴筛B、一级碎煤机B和12#皮带，停完后，苏现青等4人开始站在滚轴筛B盖板上用钢钎从落煤管人孔处进行清理。

1点2分左右，李斌在控制室用对讲机要求清理作业负责人苏现青停止清理工作，要启动B输煤系统上煤，苏现青回答马上结束。通话结束后，苏现青在未采取任何措施的情况下独自携带十字镐、大锤，口含手电筒从落煤管人孔进入落煤管，站在滚轴筛B上进行清理，农恒、黄彬、许晴等3人在人孔外协助。

1点5分左右，李斌在控制室未确认落煤管内是否有人作业的情况下，远程启动皮带，并依次启动一级碎煤机B和滚轴筛B。正在落煤管内进行清理作业的苏现青被启动的滚轴筛B卷入，农恒、黄彬、许晴见状立即跑开。李斌在控制室视频监控中发现有3人跑出后，立即对设备进行停运操作。1点9分左右，一级碎煤机B和滚轴筛B停止。救援人员打开一级碎煤机B清理口时，苏现青已被滚轴筛B及一级碎煤机B挤压当场死亡。

（二）救援、现场处置及善后处理情况

事故发生后，广西华磊管理人员立即报告中铝、公安、安监、医院等部门。县委、县人民政府领导高度重视，纷纷作出指示、批示，要求做好善后处理，把损害降至最低，迅速开展事故调查，防止类似事故发生。县人民政府及安监、公安等部门领导连夜赶赴现场指导开展救援及处置工作，组织安排对事故发生区域进行警戒，禁止人员进入危险区域。当救援人员打开一级碎煤机B清理口时，发现苏现青已被滚轴筛B及一级碎煤机B挤压死亡。

县人民政府组织相关部门安抚死者家属，妥善处理事故善后工作，确保死者家属思想稳定。2019年1月6日，广西华磊、宁夏银仪、靖康劳务三家公司签订协议共同向死者家属支付赔偿款。