云南某垃圾电厂循环水管道基坑坍塌事故调查报告
转载-鹰眼研究。
2021年9月29日9时许，泸西县生活垃圾焚烧发电项目二期安装工程安装循环水管道基坑发生坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失109万元。
2022年1月10日泸西县应急管理局接到州应急管理局转交事故举报件，迅速核实报告县人民政府。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，同日成立了由县应急管理局局长任组长，县公安局、县住房和城乡建设局、县应急管理局、县总工会有关同志组成的泸西县海创垃圾发电公司2021年“9·29”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委县监委介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场查阅资料、调查询问等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质以及事故相关单位和人员的责任，对有关责任单位和责任人员提出了处理建议。同时，针对事故暴露的问题，提出整改防范措施和建议。
事故调查组认定，泸西县生活垃圾焚烧发电项目二期安装工程2021年“9·29”一般坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故工程有关情况
（一）事故工程概况
泸西县生活垃圾焚烧发电项目二期安装工程（以下简称工程）建设地点位于泸西县午街铺镇大习龙村大破沟。工程规模日焚烧生活垃圾300吨，设计配置1*300t/d机械炉排炉+1*6MW汽轮发电机，造价1380万元，工期9个月。工程建设单位芜湖海创实业有限责任公司，设计单位安徽海螺川崎节能设备有限公司，监理单位河南工程咨询监理有限公司，施工单位河南省安装集团有限责任公司，劳务分包专业作业单位洛阳盛安建筑安转工程有限公司。
（二）有关单位情况
1.泸西海创环保科技有限责任公司（以下简称泸西海创公司）。成立于2019年4月10日，法人汪*贤，非自然人投资或控股的法人独资类型，统一社会信用代码为91532527**********，注册资本伍仟万元整，住所为泸西县午街铺镇绿峨村委会大习龙村大破沟。系工程建设单位芜湖海创实业有限责任公司所属公司。设有管理处、生产运行处和安全环保处三个管理部门，泸西县生活垃圾焚烧发电项目《建筑施工许可证》载明建设单位。
2.河南省安装集团有限责任公司（以下简称河南安装公司）。成立于1998年7月9日，法人黄*政，自然人投资或控股类型，统一社会信用代码为9141030017********，注册资本壹拾伍亿元整，住所为河南省洛阳市伊滨区枫叶路25号。持建筑业企业资质证书，编号为D14100****，有效期至2021年12月31日。持安全生产许可证，编号为（豫）JZ安许证字﹝2005﹞03***，有效期至2023年3月26日。
3.洛阳盛安建筑安装工程有限公司（以下简称洛阳盛安公司）。成立于2013年5月24日，法人陈*，自然人投资或控股类型，统一社会信用代码为91410300**********，注册资本壹佰万元整，住所为洛阳市西工区九都路4号院-3幢技校二楼。持建筑业企业资质证书，编号为C5114041******。持安全生产许可证，编号（豫）JZ安许证字﹝2014﹞030***，有效期至2021年02月13日（住建部建设工程企业资质管理制度改革方案（建市〔2020〕94号，施工劳务企业资质改为专业作业资质，审批制改为备案制）。
4.河南工程咨询监理有限公司（以下简称河南监理公司）。成立于1989年8月5日，法人马*亮，自然人投资或控股类型，统一社会信用代码为91410100**********，注册资本柒佰壹拾万元整，住所为郑州经济技术开发区经南五路16号5号楼17层。持电力工程监理乙级资质证书，编号为E241******-4/3。
（三）工程有关合同协议签订情况
1.施工合同安全协议。2021年7月16日，芜湖海创实业有限责任公司与河南安装公司签订施工合同及安全管理协议，7月26日下属的泸西海创公司与河南安装公司签订工程设备安装施工安全协议作为所承揽工程附件执行。
2.工程监理合同。2021年5月20日泸西海创公司与河南工监理公司签订工程建设监理合同，委托河南监理公司监理工程建设。
3.劳务分包合同。2021年7月1日河南安装公司与洛阳盛安公司签订安装工程的劳务分包合同，合同中明确了双方安全生产责任。
（四）工程安全管理简况
2021年7月17日河南安装公司成立了工程项目部，聘任王*翔为项目经理并组建了安全领导小组。9月10日洛阳盛安公司委派赵*楠为项目负责人，组织施工作业人员入场施工。河南安装公司协调洛阳盛安公司等相关单位完成了施工组织设计，制定了施工现场安全管理制度、安全技术操作规程、应急准备与响应预案等安全管理制度，签订了安全生产责任书，开展了安全工作例会，三级安全培训教育，安全告知书，发放防护用品，安全技术交底，组织施工现场安全检查等安全管理工作。河南监理制定监理细则，指派专业监理工程师实施工程监理，组织施工方、建设方召开4次监理列会，通报监理发现问题。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2021年9月29日8时许，河南安装公司、洛阳盛安公司组织施工作业人员召开班前会，班组长常*亮对叶*磊等14名施工人员进行技术交底后，各自按照分配任务开展工作。9时许，叶*磊（持洛阳市质量技术监督局颁发的高压焊工证，证书编号为4104821985********）携带焊机到现泸西海创公司门卫室北面工程原预埋循环水管道开挖的基坑（基坑深度约1.3米，宽约2.5米）内进行管道焊接作业。基坑底部人站位垫有木板，放置两根直径80CM东西走向的碳钢循环水管道。9时10分许，叶*磊站在管道与基坑北侧堆有土方的边坡间，用微信通话联系正在烟气车间巡检的常*亮，要求常帮其调节电焊电流。挂断电话后，叶*磊移动脚下木板时，基坑北侧（靠烟气净化车间方向）堆土松软发生坍塌。叶*磊被掩埋至胸腹部受伤。
（二）事故报告及救援情况
1.事故报告及救援。施工作业人员王*恩等听到呼救，赶到现场，扒开土方将叶*磊救出，并拨打了“120”急救。常*亮立即电话报告洛阳盛安公司项目负责人赵*楠。随后，常*亮、王*恩等将叶*磊送往泸西县人民医院抢救。2021年9月29日9时54分经抢救无效死亡。赵*楠安排常*亮通知死者家属，并上报告洛阳盛安公司。
2.事故瞒报情况。经核查，洛阳盛安公司及项目负责人赵*楠接现场有关人员事故发生报告后，未按《生产安全事故调查处理条例》等规定，及时向事故发生地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的相关部门报告。直至被举报。
3.事故善后处理。2021年9月30日赵*楠从河南赶回泸西与死者家属协商死者伤亡、丧葬补助补偿等事宜。10月3日达成协议，事故善后得以妥善处理。
三、事故发生的原因
（一）直接原因
经调查，本次事故发生的直接原因是：作业人员叶*磊安全意识淡薄，未履行申请动火审批手续，未能辨识排除现场环境存在坍塌的事故隐患，未落实防护监护要求，雨天露天冒险进入基坑焊接循环水管道。
（二）间接原因
1.全员安全生产责任不落实。洛阳盛安公司项目工程负责人、班组长等没有明确清晰的岗位职责，没有相应的制度、机制考核督促有效压实各层级的安全责任。事故发生时，存在有关负责人不在工作岗位正确履行职责现象。
2.安全管理力量配备不合规。洛阳盛安承包工程劳务作业后，没有成立安全管理等机构部门全面负责工程管理，指派项目负责人未经安全生产知识和管理能力考核合格，不具备管理人员必须的安全生产知识和能力。
3.安全管理制度执行不严格。洛阳盛安不能及时制止、纠正从业人员违反法律法规、标准规程施工作业行为，不能结合气候、作业环境组织相关人员排查发现基坑坍塌隐患，不能认真落实监理、施工单位工作要求、建议，不能规范有效的开展有针对性的安全技术交底、安全培训教育。
4.履行统一协调管理不全面。河南安装公司承包安装工程，未对劳务分包单位洛阳盛安公司安全生产全面履行统一协调、管理的责任，不能定期检查发现劳务分包单位安全责任落实、制度制定执行、作业现场管理等存在的问题隐患并督促整改消除。
5.部门行业安全监管不到位。县住房和城乡建设局对颁发施工许可证后的工程建设活动动态监督检查不力，未能及时查处发现违法违规行为。县能源局落实“管行业必须管安全”的要求有差距，未能主动掌握了解主管行业在建项目工程进展情况，指导企业落实安全生产主体责任。
四、对事故有关单位及责任人的处理建议
（一）免于追究责任人员（1人）
叶*磊，男，施工作业人员。忽视作业环境安全，违反建筑施工安全技术操作规程等建筑安全规程、标准规定，进入基坑内作业导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。
（二）建议追究刑事责任的人员（1人）
赵*楠，男，中共党员，洛阳盛安公司工程劳务项目负责人。未经安全生产知识和管理能力考核合格，施工期间未在岗制止纠正从业人员违规作业行为，未按制度规定检查发现、整改消除施工现场事故隐患，对事故发生负有主要责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项、第二十七条第一款和第四十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条之规定，涉嫌构成重大责任事故罪，建议移送公安机关处理。
（三）其他有关责任人员的处理建议（2人）
1.常*亮，男，洛阳盛安公司带班班长。未针对施工场地、周围环境认真进行安全技术交底并带头遵守执行，岗位责任不落实，对事故发生负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，建议由洛阳盛安给予批评教育，依照有关规章制度给予处分，结果报泸西县应急管理局。
2.王*翔，男，群众，河南安装工程项目部经理。未认真落实统一协调洛阳盛安公司排查发现整改消除事故隐患，未如实报告事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）（七）项之规定，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。
（四）有关责任单位的处理建议
1.洛阳盛安公司，工程施工劳务分包单位。未认真落实全员安全生产责任制，未健全安全管理机构或配备专职安全生产管理人员，未严格执行安全生产隐患排查治理、安全生产培训教育等制度规定，对事故发生负有责任，瞒报事故。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第二十四条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第二款、第八十三条第二款之规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定给予行政处罚，并按照有关规定将其纳入安全生产领域失信联合惩戒“黑名单”。
2.河南安装公司，工程施工承包单位。未组织协调劳务分包单位排查发现整改消除事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定给予行政处罚。
（五）其他建议
1.泸西县住房和城乡建设局。建议由县安委办按照《泸西县安全生产约谈实施办法（试行）》对分管施工许可的领导进行约谈。县住房和城乡建设局对负有相关工作职责的人员视履职情况进行处理，结果报县安委办。
2.泸西县能源局。建议由县安委办按照《泸西县安全生产约谈实施办法（试行）》对主要领导进行约谈。县能源局对负有相关工作职责的人员视履职情况进行处理，结果报县安委办。
五、事故防范和整改措施建议
事故的发生，暴露出河南安装公司、洛阳盛安公司等建筑施工承包、分包单位安全管理存在一定程度“以包代管”“包而不管”，安全生产主体责任不落实的问题。同时也反映出相关部门在履行安全生产监管“三个必须”的要求上担当不主动，协作不紧密。当前，建筑施工领域安全形势依然严峻，住建局等相关部门要结合贯彻落实国务院安委会安全生产十五条重要举措，细化措施落实“四方”责任，扎实开展行业安全生产大检查，严厉查处违法分包转包，持续深入“打非治违”，切实加强劳务人员安全管理，严肃查处瞒报谎报迟报漏报事故行为，提升巩固行业安全专项整治三年行动成效，坚决防范遏制建筑施工重特大生产安全事故发生。
泸西县生活垃圾焚烧发电项目
二期安装工程2021年“9·29”
一般坍塌事故调查组