永嘉县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块建设项目“5.16”起重伤害事故调查报告
三江商务区管委会（三江街道办事处）、县公安局、县住建局、县应急管理局：
2020年5月16日8时16分，位于我县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块建设项目发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，受县政府委托，县应急管理局牵头，组织县纪委县监委、县公安局、县总工会、县住建局等单位相关人员，委托温州冶金机械测试研究所对事故原因进行鉴定，并邀请县人民检察院派员组成“5.16”起重伤害事故调查组，对该起事故展开调查、取证和综合分析，现调查组已提交事故调查报告。县政府原则同意事故调查组提出的事故调查报告，现将调查报告批转给你们，请你们按照有关法律法规和调查意见，督促做好以下工作：
一、县应急管理局、县住建局要严格按照事故调查报告第五项“事故责任认定及对事故责任者的处理建议”的要求，县公安局、县住建局要严格按照事故调查报告第六项“对事故有关责任人员的处理意见”的要求，对事故责任单位和责任人作出严肃处理。
二、相关单位要严格按照事故调查报告第八项“事故防范和整改措施”的要求，认真抓好各项整改措施的落实，尽快改善安全生产条件，实现安全生产状况的根本好转。
县公安局、县住建局要将对事故责任者的处理及整改防范措施落实等情况形成书面材料，于30天内上报县应急管理局（电话：67223525传真：67223525）。
永嘉县人民政府
2020年9月18日
2020年5月16日8时16分，位于我县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块建设项目发生一起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规规定，受县政府委托，县应急管理局牵头，组织县纪委县监委、县公安局、县总工会、县住建局等单位相关人员，委托温州冶金机械测试研究所对事故原因进行鉴定，并邀请县人民检察院派员组成“5.16”起重伤害事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、检验检测、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：
基本情况
（一）项目工程情况
工程名称：永嘉县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块工程；建设单位：永嘉XX置业有限公司(以下简称“XX置业公司”)；施工单位：浙江温州XX建筑工程有限公司(以下简称“温州XX建筑公司”)；监理单位：浙江XX工程项目管理有限公司(以下简称“XX管理公司”)；勘察单位：温州XX工程勘察有限公司；设计单位：浙江XX建筑设计有限公司；塔吊租赁单位：永嘉县XX建筑机械租赁有限公司（以下简称“XX租赁公司”）；塔吊安装、维保单位：永嘉县XX建筑设备安装有限公司（以下简称“XX安装公司”）。
（二）建设单位基本情况
建设单位为XX置业公司。统一社会信用代码：91330324MA2CTDXXXX；法定代表人：林X，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册资本：壹仟万元整，成立日期：2018年10月24日，营业期限：2018年10月24日至2038年10月23日，经营范围：房地产开发经营；物业管理；室内装潢服务；自有房产租赁。
经查，XX置业公司于2018年10月10日通过国有建设用地使用权拍卖出让方式竞得该出让地块，合同编号3303242018A2XXXX，并于2019年1月29日办理了不动产证，证号为浙（2019）永嘉县不动产权第00042XX号和第00042XX号。2019年6月3日办理了建筑工程施工许可证，编号：33032420190603XXXX。该地块东侧为梅园路，南侧为中心大道，西侧为中村路，北侧为104国道，建设规模156860.19平方米。该公司于2019年2月28日和温州XX建筑公司签订《建设工程施工合同》，签约合同价为人民币64550万元，计划竣工日期为2021年8月16日。
（三）施工单位基本情况
施工单位为温州XX建筑公司。统一社会信用代码：91330303254486XXXX；法定代表人：姜XX，注册主体类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：5004.8万元整，成立时间：1994年08月16日；营业期限1994年08月16日至长期；经营范围：房屋建筑工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、园林古建筑工程专业承包、钢结构工程专业承包、机电设备安装工程专业承包、市政施工总承包、建筑设计（以上凭资质经营）；土方工程、建筑幕墙工程、电梯安装工程、金属门窗工程、爆破与拆除工程、体育场地设施工程、建筑劳务工程、园林绿化景观工程设计、施工；智能化工程专业承包。注册住所：温州市龙湾区永中街道永宁西路X号X楼。资质证书编号：D13305XXXX，有效期至2021年03月04日，安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字〔2005〕03XXXX，有效期至2023年02月02日。
经查，温州XX建筑公司承建后成立永嘉县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块工程项目部，任命李XX（周XX）为项目经理，王XX为技术负责人，章X为施工员，王XX为质检员，姜XX为取样员、章XX为材料员、靳XX（吴X）、蒋X、邵X为安全员。
（四）监理单位基本情况
项目监理单位为XX管理公司。统一社会信用代码：91330302746321XXXX；法定代表人：陈XX，注册资本：1000万元整；注册住所：浙江省温州市鹿城区牛山北路X号牛山商务大厦X室X室；成立日期：2003年01月07日；营业期限：2003年01月07日至长期；经营范围：工程招标代理、工程造价咨询、监理、勘察、设计（取得资质证书后方可经营），工程信息咨询等业务。
经查，2019年2月21日，XX置业公司与温州XX工程项目管理有限公司（2019年03月28日变更为浙江XX工程项目管理有限公司）签订《建设工程监理合同》，约定由XX管理公司对永嘉县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块工程项目提供监理服务，签约监理酬金每月支付监理人肆万伍仟元整。XX管理公司成立监理项目部，黄XX任总监理工程师，张XX、王X、黄XX、文XX、冯XX、郑XX、皮XX和罗XX等八人为监理。
（五）塔吊租赁单位基本情况
塔吊租赁单位为XX租赁公司。统一社会信用代码：91330324062018XXXX；法定代表人：吕XX；注册资本：10万元整；注册住所：永嘉县江北街道罗浮村XX路南X号；成立日期：2013年01月28日；营业期限：2013年01月28日至2023年01月27日止；经营范围：建筑机械设备租赁。
经查，2019年5月6日，温州XX建筑公司（承租单位）和XX租赁公司（出租单位）签订温州塔式起重机租赁合同，合同约定租赁塔吊数量5台，用于三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块工程，合同租赁费用：16500元/月/台，并明确了双方权利和义务。
（六）塔吊安装、维保单位基本情况
塔吊安装、维保单位为XX安装公司。统一社会信用代码：91330324081684XXXX；法定代表人：潘XX；注册资本：2000万元整；注册住所：浙江省温州市永嘉县江北街道罗浮村XX路南X号；成立日期：2013年11月04日；营业期限：2013年11月04日至2023年11月03日；经营范围：建筑设备、起重设备安装、拆卸、租赁、维修保养。2018年03月12日取得安全生产许可证，证书编号为（浙）JZ安许证子（2015）03XXXX，有效期2018年04月24日至2021年04月23日；2019年5月20日取得建筑业企业资质证书，证书编号为D23322XXXX，有效期2019年05月20日至2024年05月19日。
经查，2019年7月30日，温州XX建筑公司（承租单位）和XX安装公司（出租单位）签订温州塔式起重机维保合同，合同维保费用：1000元/月/台，并明确了双方权利和义务。
塔吊检测单位基本情况
1、温州XX技术检测有限公司；统一社会信用代码：91330324MA295RXXXX；法定代表人：杨XX；注册资本：柒佰壹拾陆万伍仟元；成立日期：2017年05月17日；营业期限：2017年05月17日至长期；经营范围：建（构）筑机械安全检测及评估、电梯起重机械安全检测及评估、建（构）筑机械、电梯、起重机械技术咨询；注册住所：浙江省温州市瓯海区梧田街道蛟凤北路20号第二幢第一层北首。
2、浙江省XX工程质量检验站有限公司，统一社会信用代码：91330000755902XXXX，法定代表人：曹XX，注册资本：贰仟伍佰伍拾万元整，成立日期：2003年08月18日，营业期限：2003年08月18日至长期；经营范围：建设工程检测与监测服务、建筑机械与设施、交通工程、消防工程、人防工程、防雷装置检测服务，环境检测与监测、产品质量检测与咨询服务，建筑技术咨询、培训服务。注册住所：杭州市文二路28号。
（八）事故塔吊基本情况
事故塔吊系永嘉县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块工程5号塔吊，型号：QTZ80（ZJ5710）；最大额定起重量：3t；最大幅度：57米；出厂编号：5785；出厂日期：2013年03月01日；备案编号：浙CL-T00605；检测时安装高度：28米；制造单位：浙江省XX机械集团有限公司。首次检测单位：温州XX技术检测有限公司，首次检测日期2019年08月15日，该公司在2019年8月19日出具了建筑起重机械安装质量检验合格报告；二次检测单位：浙江省XX工程质量检验站有限公司，二次检测日期2020年03月18日，该公司在2020年3月18日出具了建筑起重机安装检验合格报告。
（九）事故原因鉴定情况
2020年05月23日，温州XX建筑公司在XX管理公司见证员皮传秀（见证号20160304）的见证下将发生事故的钢丝绳样品（3段+3段，长度1.2米）送到温州冶金机械测试研究所进行综合检测分析。2020年5月27日，温州冶金机械测试研究所出具了检测报告（报告编号：202005465）。检测报告分析说明有5个问题：1、该塔式起重机起升机构用钢丝绳的型号规格与说明书中的要求不符，说明书中的起升机构钢丝绳为GB8918-2016标准的13NAT6×29Fi+IWR1770ZS型号（Φ13mm），而实际使用钢丝绳为18×7+FC型号（Φ12mm）。2、说明书的钢丝绳用钢丝为1770级，一般要求用70钢材料，其硬度要求大于450HV，而实际使用钢丝绳钢丝的强度等级为1570级，材料为55钢。3、钢丝绳的断裂、在收钩时，有明显的尖角卡位，致使钢丝表面夹伤，而夹伤对钢丝绳的断裂起重要作用。4、塔式起重机按GB /T13752-2017标准要求应有完整的限位装置，而该塔式起重机限位开关失效是钢丝绳断裂的主要原因。5、塔式起重机操作人员操作失误也是事故的重要因素。
（十）事故现场情况
事发地点在永嘉县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块工程学校5#宿舍楼东南侧的工地上，塔吊起重臂横杠于事故现场的正上方，塔吊起重臂上的钢丝绳已断裂。事故现场留有塔吊吊钩、破碎的安全帽。经询问现场第一目击证人，塔吊吊钩当时正好砸中牛XX（事故死者）的头部，头部流了很多血，当场就陷入了昏迷状态。
二、事故发生经过和救援情况
2020年5月16日6时许，永嘉县三江街道C03-XX、C03-XX、C03-XX地块工程学校5#宿舍楼东南侧的工地上温州XX建筑公司泥水班组王XX等8名工人在浇筑围墙基底。因料斗够不到相应的浇筑位置，王XX通过对讲机指挥5号塔吊司机徐XX（无塔吊司机资格证）起吊料斗方便施工。8时16分，塔吊吊钩在完成料斗起吊任务后在上升过程中碰撞起重臂后钢丝绳发生断裂，导致吊钩脱离钢丝绳向地面坠落，吊钩正好砸中起重臂下施工的泥水工人牛XX（事故死者），头部流了很多血，安全帽被砸碎成3块散落在她身边。泥水班组工人徐XX第一时间拨打了120急救电话并及时把事故情况上报给施工方，施工项目部负责人周XX、监理公司总监黄XX、安全管理员曹XX接到报告后赶到事故现场。随后现场工人用担架把牛XX抬到项目工地门口等待救护车。8时35分，项目工地负责人周XX等人把牛XX送往温州医科大学附属第二医院进行抢救，后经抢救无效死亡。
三、人员伤亡情况和直接经济损失
该起事故造成1人死亡。死者：牛XX，女，汉族，身份证号：34040619700220XXXX；户籍地址：安徽省淮南市潘集区潘集胡庄村胡庄东队XX户。该起事故造成直接经济损失约140万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故直接原因
发生事故的5号塔吊起升钢丝绳的型号规格与塔吊制造商使用说明书（浙江XX机械集团QTZ80(ZJ5710)塔式起重机说明书）中的要求不符，钢丝绳的钢丝强度等级与要求不符。塔吊没有完整的限位装置、限位开关失效，吊钩在上升过程中碰撞起重臂后钢丝绳发生断裂，导致吊钩坠落，是事故发生的直接原因之一。
发生事故的5号塔吊司机徐XX无塔吊司机资格证，违规操作，是事故发生的直接原因之一。
（二）事故间接原因
1.温州XX建筑公司未制定专项安全施工方案，未开展围墙基础项目开工前的安全技术交底。未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未配备建筑起重信号司索工、未认真审核特种作业人员的证件、未及时发现并制止5号塔吊司机徐XX的违章操作行为，未按规定对员工开展安全生产教育和培训，是造成该起事故的原因之一。
2、温州XX建筑公司法定代表人姜XX未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是造成该起事故的原因之一。
3、XX管理公司履行施工现场监理工作不到位。未认真开展隐患排查治理工作，未及时发现塔吊作业过程中存在的事故隐患，致使安全隐患存在是造成该起事故的原因之一。
4、XX租赁公司提供的塔吊起升钢丝绳的型号规格与塔吊制造商使用说明书（浙江建设机械集团QTZ80(ZJ5710)塔式起重机说明书）中的要求不符，钢丝绳的钢丝强度等级与要求不符，致使安全隐患存在是造成该起事故的原因之一。
5.XX安装公司对塔吊设备维保不到位，隐患排查治理不到位，对特种作业人员管理不到位，是造成该起事故的原因之一。
6、XX置业公司未认真履行建设单位管理职责，组织安全生产大检查落实不力，安全生产费用投入不足，未及时将安全生产费用划拨至专项资金账户，是造成该起事故的原因之一。
7、温州XX技术检测有限公司对发生事故的5号塔吊检测不规范、不到位，未及时发现发生事故的5号塔吊起升钢丝绳的型号规格与塔吊制造商使用说明书（浙江建设机械集团QTZ80(ZJ5710)塔式起重机说明书）中的要求不符，钢丝绳的钢丝强度等级与要求不符。该公司在2019年08月15日对5号塔吊进行了检验，2019年8月19日出具了建筑起重机械安装质量检验合格报告，出具的检验报告失实，是造成该起事故的原因之一。
8、浙江省XX工程质量检验站有限公司对发生事故的5号塔吊检测工作不规范、不到位，未及时发现发生事故的5号塔吊起升钢丝绳的型号规格与塔吊制造商使用说明书（浙江建设机械集团QTZ80(ZJ5710)塔式起重机说明书）中的要求不符，钢丝绳的钢丝强度等级与要求不符。该公司在2020年03月18日对5号塔吊进行了检验，2020年3月18日出具了建筑起重机安装检验合格报告，出具的检验报告失实，是造成该起事故的原因之一。
9、县建设行政主管部门安全监督检查不到位，对施工现场生产安全事故隐患排查治理不力，未能及时消除事故隐患，是造成该起事故的原因之一。
（三）事故性质。
经上述事故发生原因分析，认定这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）温州XX建筑公司未正确履行安全管理职责，施工现场安全管理不到位。未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未及时发现并制止违章操作行为，未按规定对员工开展安全生产教育和培训。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，建议县应急管理局依法予以行政处罚。
（二）温州XX建筑公司法定代表人姜XX未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对该起事故的发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条的规定，建议县应急管理局依法予以行政处罚。
（三）XX管理公司履行施工现场监理工作不到位，未认真开展隐患排查治理工作，未及时发现塔吊作业过程中存在的事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》等相关规定，对该起事故的发生负有责任。建议县住建局依法依规予以处理。
（四）XX租赁公司未根据国家标准和行业标准按照塔吊制造商使用说明书（浙江建设机械集团QTZ80(ZJ5710)塔式起重机说明书）的要求配备对应型号规格的钢丝绳，对该起事故的发生负有责任。建议县住建局依法依规予以处理。
（五）XX安装公司对塔吊设备维保不到位，隐患排查治理不到位，安全检查不到位，所维保事故塔吊存在较大安全隐患，对特种作业人员管理不到位，对该起事故的发生负有责任。建议县住建局依法依规予以处理。
（六）XX置业公司未认真履行建设单位管理职责，组织安全生产大检查落实不力，安全生产费用投入不足，对事故的发生负有责任。建议县住建局依法依规予以处理。
（七）温州XX技术检测有限公司对发生事故的5号塔吊检测不规范、不到位，未及时发现发生事故的5号塔吊起升钢丝绳的型号规格与塔吊制造商使用说明书（浙江建设机械集团QTZ80(ZJ5710)塔式起重机说明书）中的要求不符，钢丝绳的钢丝强度等级与要求不符，出具的检验报告失实，对该起事故的发生负有责任。建议县住建局依法依规予以处理。
（八）浙江省XX工程质量检验站有限公司对发生事故的5号塔吊检测工作不规范、不到位，未及时发现发生事故的5号塔吊起升钢丝绳的型号规格与塔吊制造商使用说明书（浙江建设机械集团QTZ80(ZJ5710)塔式起重机说明书）中的要求不符，钢丝绳的钢丝强度等级与要求不符，出具的检验报告失实，对该起事故的发生负有责任。建议县住建局依法依规予以处理。
六、对事故有关责任人员的处理意见
（一）移送司法机关追究刑事责任人员的建议
徐XX，男，事发时5号事故塔吊司机，无塔吊司机资格证，违规操作，导致塔吊的吊钩坠落，对事故的发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关立案侦查。
（二）给予组织处理人员的建议
1、郑XX，男，中共党员，永嘉县住房和城乡建设局三江所所长，负责三江所全面工作。未认真履行安全监管职责，对辖区内工程建设安全生产的监督检查不到位，对事故的发生负有监管责任。按照《建设工程安全生产管理条例》相关规定，建议县住建局党委按规定给予相应处理，并将整改情况及处理结果一并上报县纪委县监委。
2、张X，男，中共党员，永嘉县住房和城乡建设局三江所办事员，负责三江街道在建工程的安全管理。未能正确履行职责，对辖区内工程建设安全生产的监督检查不到位，对事故的发生负有监管责任。按照《建设工程安全生产管理条例》相关规定，建议县住建局党委按规定给予相应处理，并将整改情况及处理结果一并上报县纪委县监委。
七、其他处理建议
建议责成永嘉县住房和城乡建设局向永嘉县人民政府作出深刻书面检查。
八、事故防范和整改措施
（一）温州XX建筑公司要深刻吸取事故教训，履行主体责任，切实加强安全管理工作，做好员工的安全生产教育培训工作，努力提高从业人员安全意识、安全操作技能；规范做好安全生产台账；要强化建筑施工特种作业人员的管理，严格审核证件，杜绝无证上岗行为，加强塔吊的维护、保养，并定期检测；认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，确保生产安全。
（二）XX管理公司要进一步增强对起重机械的安全管控力度，应按照建筑起重机械安全管理有关要求，切实履行各项安全职责，对建筑起重机械安装、拆卸、使用、维修保养实施常态化监督检查，确保起重机械安全运行。要严格落实《建设工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》等有关规定，要深入开展风险辨识和隐患排查治理，及时消除安全生产隐患。
（三）XX租赁公司和泰安安装公司要加强自身管理，按要求对起重机械实施日常维护检查和定期维护保养，维保工作要落到实处，发现问题立即处理，不得流于形式应付或弄虚作假。要严格落实《建设工程安全生产管理条例》、《建筑起重机械安全监督管理规定》等有关规定，严格执行安全生产规章制度，严禁无证上岗，杜绝“三违”现象；要认真开展安全生产教育培训，切实增强员工的安全生产意识和操作技能。
（四）温州XX技术检测有限公司和浙江省建设工程质量检验站有限公司应对照国家标准、行业标准或者相关说明进行严格检测，及时发现安全隐患，督促相关单位进行整改落实。
（五）县住房和城乡建设局要深刻吸取事故教训，立即开展全县在建工程建筑起重机械专项检查，加大行业监管执法力度。重点整治建设单位安全生产费用投入不足、施工单位特种作业人员无证上岗、建筑起重设备租赁、安装、维保、检测单位不按要求租赁、安装、维保、检测的行为。加强现场监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，重大隐患排除前或在排除过程中无法保证安全的，一律责令停工，并保证真停实停，切实保护人民群众的生命财产安全，确保全县安全生产形势整体平稳。