垃圾电厂安全带被卷入卷扬机“1·12”事故调查报告

转载-鹰眼研究。

2020年1月12日下午7时左右，江西雄宇安装有限公司员工晁强在公司所承包的垃圾贮坑屋面修复工程项目进行作业时受伤，经抢救无效死亡。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律规定和漳州市安全生产委员会《关于生产安全事故查处挂牌督办的通知》（漳安委督〔2020〕2号）的要求，漳浦县人民政府成立了以县安委会办公室主任、应急管理局局长洪立新任组长，县应急管理局、住建局、公安局、总工会等部门人员组成的“1·12”事故调查组，同时邀请县纪委监委、县检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查明了事故发生经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，同时提出了防范类似事故的措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）江西雄宇（集团）有限公司概况

江西雄宇（集团）有限公司（以下简称雄宇集团公司）位于江西省南昌市进贤县工业开发区M1-2区,成立时间：2001年3月14日，营业执照号：012420033878，统一社会信用代码91360124727762815A，有效期从2001年3月14 日至长期，注册资金壹亿伍仟贰佰万元，法人代表：熊友春。持有江西省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，证书编号：（赣）JZ安许证字[2015]010021,许可范围：建筑施工，有效期：2019年11月27日至2022年11月27日。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D136088140，有效期：2021年6月13日，资质类别及等级：钢结构工程专业承包壹级。持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D236015379,有效期：2021年4月21日，资质类别及等级：消防设施工程专业承包贰级（2016/4/21）、建筑机电安装工程专业承包贰级（2016/4/21）、建筑幕墙工程专业承包贰级（2016/4/21）。

（二）江西雄宇安装有限公司概况

江西雄宇安装有限公司（以下简称雄宇安装公司）位于江西省南昌市进贤县开发区M1-2区,成立时间：1998年5月 29日，营业执照号：012420034828，统一社会信用代码：913601247055994989，营业期限为1998年5月29日至长期，注册资金壹佰贰拾万元，法人代表：熊友春，生产经营范围： 工业设备、压力容器、压力管道、机电设备、消防设施及化工石油设备、管道安装钢结构、网架工程安装（凭资质证书经营）。

（三）漳州市圣元环保电力有限公司概况

漳州市圣元环保电力有限公司（以下简称圣元公司）位于漳浦县旧镇镇郭厝村古城新村,成立时间：2012年8月30日，注册号：350623100040286，统一社会信用代码91350623052331581A，有效期从2012年8月30日至2062年8月29日，注册资金伍仟万元，法人代表：朱恒冰，生产经营范围：从事城市生活垃圾焚烧发电业务；废渣筛选及综合利用；城市生活污水、工业污水综合处理服务等。

（四）事故项目及承包、发包情况

1、工程名称：漳浦县垃圾焚烧发电厂垃圾坑屋面工程，工程地点：漳浦县旧镇镇铁埔山垃圾焚烧发电厂内，工程范围：对垃圾坑跨长72m*宽35.4m*，高38-44m，共11跨屋架进行施工。施工内容包括：钢构件材料采购、钢构件除锈防腐、防火，钢结构制作安装、屋面外彩钢板采购安装、封边、屋面内板采购安装，保温棉安装，虹吸排水系统、配件安装，配合土建施工、350T履带吊和100t.m R=80m塔吊基础施工及进出场费、场地恢复、清运建筑垃圾等。

2、工程承包情况。

2019年8月21日，圣元公司与江西雄宇（集团）有限公司签订了《漳浦县垃圾焚烧发电厂垃圾坑屋面工程施工合同》（合同编号：ZP2019-GC0819）和《补充合同》（合同编号：ZP2019-GC0819补01），将漳浦县垃圾焚烧发电厂垃圾坑屋面工程项目（包括后期建筑垃圾清运、场地恢复等）承包给江西雄宇（集团）有限公司。2019年10月16日，圣元公司与雄宇集团公司签订《漳浦生活垃圾焚烧发电厂垃圾贮坑屋面工程外包工程及临杂用工安全协议书》，约定各自的权利和义务，并明确约定双方安全生产责任，详细规定了施工作业期间的各项安全措施及安全生产主体责任。

3、发包（转包）情况。

2019年9月江西雄宇（集团）有限公司与雄宇安装公司签订《钢结构安装劳务承包合同》将屋面工程的屋面结构安装工程部分以包工不包料的形式发包（转包）给雄宇安装公司。雄宇安装公司委派了一个项目部到漳浦县负责该项目施工等具体事务，并指派洪俊杰作为项目负责人。

4、工程项目进展情况

雄宇安装公司于2019年10月8日进场施工，至“1·12”事故发生时，屋面修复工程已基本完成，正在进行后期的安全防护网拆除作业，工程项目尚未竣工验收，尚未正式移交圣元公司。

（五）行业主管部门和属地政府安全管理情况

漳浦县住房与城乡建设局，是圣元公司行业主管部门，通过政府采购的方式委托第三方专业机构对圣元公司的垃圾收运、焚烧发电、渗滤液处理、尾气排放等环节安全进行全面监管，监管工作人员根据第三方专业机构人员的意见，结合自身监管检查计划依法依规对圣元公司开展监管检查工作。

漳浦县绥安工业区旧镇工业园，是圣元公司属地管理部门，多次召开会议部署安全生产工作，举办消防安全培训及演练工作，按照检查计划对圣元公司开展安全检查。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生前的作业情况

2020年1月11日，雄宇安装公司安排晁强、喻小明两名工人于1月12日进入圣元公司位于旧镇镇铁埔山垃圾焚烧发电厂的垃圾贮坑内拆除安全防护网，当班安全员为雄宇安装公司工程师余永文，工作票负责人为雄宇安装公司项目负责人洪俊杰，工作票编号“GL-202001-012”。1月12日早上，晁强多次借口有事要忙，拒绝进行拆除作业，洪俊杰等人多次劝说无效后，决定改安排其他小组负责安全防护网拆除任务。当天15:30左右，晁强自行进入垃圾贮坑并打电话给雄宇安装公司工程师余永文要求开始作业，余永文接到电话后进入吊机操作间配合作业。16:30左右，余永文因有事要离开，离开5楼吊机操作间到4楼雄宇安装公司的临时办公室找到项目负责人洪俊杰，让洪俊杰接替自己进行现场作业监护，洪俊杰同意后余永文离开。随后，洪俊杰到达5楼吊机操作室监护安全防护网拆除作业，并协调指挥圣元公司吊机值班员徐东香按照现场作业人员需求操作2号垃圾吊移动。17:00左右，洪俊杰看徐东香忙于进行1号垃圾吊的垃圾投料作业，认为她在短时间内无法帮忙移动2号垃圾吊，无视圣元公司入场教育培训强调的“外来员工不可擅自操作垃圾吊车”规定和告知事项，自行坐到2号吊机操作台，开始操作2号垃圾吊。

(非本事故现场)

（二）事故发生经过

1月12日17：10左右，洪俊杰通过对讲机向作业人员确认安全后，便根据现场作业人员要求操作2号吊机平移，因为看到吊机底下的抓钩将要碰到平移路径上的垃圾，于是操作抓钩上升，随后就听到对讲机里有人喊“卷到人了，卷到人了”，洪俊杰停止操作吊机，并用对讲机向作业人员询问具体情况，在收到对讲机里作业人员说要带切割机进去的要求后，洪俊杰便到楼下办公室找来切割机赶到垃圾贮坑事故现场，到现场后看到晁强的安全带被卷扬机卷入，导致晁强身体被安全带勒挂于卷扬机上。

（三）事故救援情况

事故发生后，洪俊杰拨打120急救电话，随后同现场人员余永文、喻小明、圣元公司值长邓向荣等用角磨机剪断安全带救出晁强，当时晁强嘴巴已经有血流出，随后将晁强转移到垃圾贮坑门口放到担架上让医生急救，然后由余永文和晁强的叔叔陪同救护车一起送往漳浦县中医院进行抢救，最终抢救无效死亡，经鉴定死因为胸腹部受压致机械性窒息死亡。

（四）善后处置情况

事故发生后，雄宇集团公司和雄宇安装公司及时与死者家属协商，做好各项善后工作，并死者家属签订了赔偿协议书，共赔偿人民币壹佰伍拾贰万元整。

（五）事故报告情况

事故发生后，有现场作业人员打110报警，事故发生当天晚上，漳浦县公安局旧镇镇派出所派员介入调查，雄宇安装公司工作人员及管理人员未再向县级人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门报告。

三、事故人员伤亡和直接经济损失

晁强，男，34 岁，江西省南昌市进贤县人，在事故中死亡。

直接经济损失：事故造成1人死亡，直接经济损失约152万元。

四、事故发生的原因及性质认定

（一）事故直接原因

项目负责人洪俊杰安全意识淡薄，未取得特种设备操作证，在不熟悉垃圾抓斗机性能和操作方法，且未对晁强等现场作业人员是否已撤离至安全位置进行详细确认的情况下，未经允许、私自操作建设单位生产作业用的特种设备，导致晁强佩戴的安全带被卷入卷扬机，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.雄宇安装公司聘用未持有高处作业特种作业操作证人员从事高空作业，致使作业人员未严格执行高处作业安全操作规程，有效避险；任用的项目负责人安全意识淡薄，对派驻到漳浦项目部的施工作业人员安全教育培训不到位，安全技术交底不彻底，重要工序安全操作规程不详细致使在操控值班室的安全监护人员和每个现场作业人员沟通出现脱节，现场作业人员落实避险措施不到位。

（三）事故性质认定

经调查组综合分析认为：雄宇安装公司“1.12”事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理意见

（一）对有关责任人员的处理建议

洪俊杰，作为项目负责人，安全意识淡薄，未取得特种设备操作证，在不熟悉垃圾抓斗机性能和操作方法，且未对现场作业人员是否已撤离至安全位置进行详细确认的情况下，未经允许、私自操作建设单位生产作业用的特种设备，导致晁强佩戴的安全带被卷入卷扬机，对事故发生负有直接责任和主要管理责任。洪俊杰因该事故已于2020年5月26日被漳浦县人民法院以过失致人死亡罪依法判处有期徒刑一年、缓刑一年六个月。

熊友春，雄宇安装公司法定代表人，对派驻的项目部安全生产工作疏于管理，指派的项目负责人（洪俊杰）安全意识淡薄，组织实施本单位安全生产教育培训工作不到位，导致现场管理及作业人员安全监护及安全防护避险措施未严格落实到位，对事故发生负有领导责任。事故发生后在当地警察部门介入调查后，未依法向事故发生地县级安全生产监管部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门补充报告事故情况。建议由漳浦县应急管理部门依法依规予以处理。

（二）对有关责任单位的处理建议

雄宇安装公司，聘用未持有高处作业特种作业操作证人员从事高空作业，致使作业人员未严格执行高处作业安全操作规程，有效避险；任用的项目负责人安全意识淡薄，对派驻到漳浦项目部的施工作业人员安全教育培训不到位，安全技术交底不彻底，重要工序安全操作规程不详细致使在操控值班室的安全监护人员和每个现场作业人员沟通出现脱节，现场作业人员落实避险措施不到位。对事故负有责任，建议由漳浦县应急管理局依法依规予以处理。

六、吸取事故教训、落实防范和整改措施

（一）提高“红线”意识，全面加强安全生产工作。各乡镇和相关部门要深刻汲取事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，提高安全意识和认识，积极主动作为，有力有效推进各项安全生产工作措施落实落细。

（二）压实“主体”责任，全面落实安全生产工作。雄宇安装公司、圣元公司要深刻汲取事故教训，举一反三，严格履行安全生产主体责任，严格落实事故报告程序；严格要求特种作业岗位人员和特种设备作业人员持证上岗，严禁未持证人员操作特种设备，并严格按照规定落实各项安全生产防护措施；切实加强承包、发包项目的安全管理工作，防止非法转包、分包及资质挂靠等现象发生，造成安全责任悬空和安全管理工作“挂空挡”的现象。

（三）强化监管执法，严厉打击非法违法行为。绥安工业区和漳浦县住建部门要进一步落实属地管理和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，厘清职责，切实承担起行业安全生产监管职责；要加大行政执法力度，加强现场监管，督促相关企业认真履行安全生产主体责任，消除监管盲区。

江西雄宇安装有限公司“1.12”事故调查组

2020年8月28日