关于神华国华广投（北海）发电“9•11”机械伤害事故调查报告
转载-鹰眼研究。
2021年9月11日9时55分左右，在铁山港区兴港镇辖区内，广西剑联创展建筑工程有限公司在神华国华广投（北海）发电有限责任公司的2#泊位后方区域A煤场地基处理工程项目（以下简称A煤场地基处理工程项目）工地内发生一起机械伤害一般事故，造成1人死亡，直接经济损失130万元左右。
为查清事故原因，吸取事故教训，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，2021年9月14日，铁山港区人民政府成立了由区应急管理局、区交通运输局、铁山港（临海）工业区管委会、区总工会、区住建局、区综合行政执法局、区公安分局、兴港镇政府等单位派员组成的神华国华广投（北海）发电有限责任公司“9·11”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组通过调查取证、综合分析，并聘请具有专业资质的第三方机构对涉事机械相关零部件进行检测、检验，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议以及事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故工程项目建设单位基本情况
神华国华广投（北海）发电有限责任公司（以下简称神华发电公司）成立于2012年01月31日，由中国神华能源股份有限公司与广西广投能源集团有限公司按52:48股比共同出资、统筹建设，公司统一社会信用代码：91450500589824562P(1-1)，经济类型：国有控股，法定代表人：郭征。项目位于广西北海市铁山港区滨海大道160号，项目规划占地8977亩，计划于2022年建成投产。公司经营范围：对电力及附属产品、粉煤灰提取氧化铝、储运、港口、码头项目的投资（不含生产经营），煤炭销售，能源技术开发、技术咨询、技术服务。
（二）事故工程项目基本情况
北海港铁山港区石头埠作业区1#、2#泊位工程建设规模为2个10万吨级通用泊位，设计吞吐量820万吨/年。其中2#泊位作为神华国华广投北海电厂2×1000MW新建项目的上煤码头，其后方布置2座条形封闭煤场（A煤场和B煤场）及配套的上煤系统。
本次事故项目为2#泊位后方区域A煤场地基处理工程，施工内容主要包括A座条形封闭煤场的振冲处理（不含B煤场），面积约86300平方米；A煤场及其配套转运站、输煤栈桥等构筑物PHC管桩，约5.5万米。
（三）事故相关单位基本情况
1.项目总承包单位基本情况
西北水利水电工程有限责任公司（以下简称西北水电公司）为中国电建集团西北勘测设计研究院有限公司全资子公司，成立于1996年11月27日，统一社会信用代码：9161000029420194XF，经济类型：国有企业，法定代表人：韩瑞，注册资金：壹亿元人民币，注册地址：陕西省西安市长安区韦曲街办城南大道18号西北水电常宁基地办公楼。
公司经营范围主要有：水利水电、各类地基与基础工程施工；机电工程、电力工程、冶金工程、土石方工程、水环境治理、煤炭破碎工程的施工；风电、光伏、潮汐能等新能源工程施工及设备安装与销售；港航船舶设计及制造等。
公司资质类别及等级：公路路基工程专业承包、桥梁工程专业承包和机电工程施工总承包二级，有效期至2021年12月31日；地基基础工程专业承包壹级，有效期至2021年12月31日。《安全生产许可证》编号：（陕）JZ安许证字[2005]000155，有效期2020年3月13日至2023年3月13日。
2.分包单位（事故发生单位）基本情况
广西剑联创展建筑工程有限公司（以下简称剑联公司），成立于2015年11月03日，统一社会信用代码：91450600MA5K9Q311D，经济类型：自然人投资或控股，法定代表人：江剑，注册资金：壹仟万元，单位地址：南宁市青秀区建政路34号广西地矿局1栋第二层211号房。公司经营范围主要有：地基与基础工程专业承包、市政工程、建筑施工劳务工程、机电设备安装工程、管道工程、电力工程（以上项目凭资质经营）；土地整理、开发；工程机械设备租赁等。
公司资质类别及等级：地基基础工程专业承包叁级，有效期至2023年6月20日。《安全生产许可证》编号:（桂）JZ安许
证字[2019]000102，有效期2019年1月11日至2022年1月11日。
3.工程施工监理单位基本情况
中联路海集团有限公司（以下简称中联路海公司）更名前为厦门港湾咨询监理有限公司，成立于2002年12月31日，统一社会信用代码：91350200155000697C，法定代表人：王晓明，注册资金：壹亿元，单位地址：厦门市湖里区东渡路15号。公司业务范围主要有：可承担所有专业工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，在全国范围内从事大、中、小型水运工程项目的监理业务。
公司资质等级：水运工程专业甲级，证书编号：交监水甲第040-2006号，有效期2018年6月11日至2022年6月10日。
（四）合同及安全生产管理协议签订情况
1.总承包合同及安全生产管理协议情况
2021年6月，神华发电公司与西北水电公司通过招投标专业承包方式订立《北海市铁山港区石头埠作业区1#、2#泊位工程2#泊位后方煤场地基处理工程施工合同》（合同编号：BHDC-2021-GC-003），工期为150日历天，合同范围：A煤场地基处理工程项目的建筑工程，包括桩基工程、振冲工程、混凝土地面拆除工程、剩余回填砂转运等。合同中附件三《外包项目安全管理协议》中，双方约定了安全生产管理职责。
2.分包合同及安全生产管理协议情况
2021年8月25日，西北水电公司与剑联公司通过招投标劳务分包方式订立《北海市铁山港区石头埠作业区1#、2#泊位工程2#泊位后方煤场地基处理项目三标段PHC管桩工程分包合同》（合同编号：XBSD-BHGDJCL-[2021]-003），分包工程承包范围：控制桩以下的桩位施测和放点；除甲方供桩材和桩尖外，为完成PHC管桩施工所必须的所有机械设备、人员、其他零星、辅助材料及燃料等，并按技术要求和标准完成PHC管桩施工全过程、全工序（含送桩）施工；除甲方现场指定电源点以外（二级柜以下）的所有线路设施，配电箱、电缆等；完成PHC管桩施工所需的防震沟、排水沟的设置等。在该合同附件三，双方签订了《安全生产管理协议书》，约定了各自的安全生产管理职责，协议中明确了双方的安全管理责任。
3.监理合同及安全生产管理协议情况
2012年11月28日，神华发电公司委托厦门港湾咨询监理有限公司（2021年4月12日更名为中联路海集团有限公司）负责北海铁山港区石头埠作业区1#、2#泊位码头工程施工监理工作，双方签订了《北海铁山港区石头埠作业区1#、2#泊位码头工程施工监理合同》（合同编号：GDD2012—001），合同监理范围：施工阶段的质量控制、进度控制、现场安全、环保、文明施工管理等。在该合同附件四，双方签订了《安全健康环保监理管理协议书》，约定了各自的安全生产管理职责，明确了双方的安全管理责任。
二、事故发生经过和事故救援、善后处理情况
（一）事故发生经过
2021年9月11日上午，剑联公司的2#打桩机的操作手周鹏给李仕儒、覃少佳派工，安排李、覃两人去2#打桩机接好电焊线。7:20左右，周鹏驾驶电动车搭载李仕儒、覃少佳，3人一起来到A煤场地基处理工程项目工地，覃少佳和周鹏绕着2#打桩机走几圈检查设备。检查完毕，覃少佳走去200多米处的1#打桩机区域，看老乡打桩。待覃少佳再返回2#打桩机区域时，只看见李仕儒一人，周鹏则在查看完设备后，驾驶电动车离开了工地。9:40许，覃少佳登上2#打桩机平台去找活动板手，想用板手拧电焊用的二氧氮气的接头。9:50左右，李仕儒也上了打桩机的平台，大约过了1分钟，覃少佳突然听到机械设备的倒塌声和李仕儒的惨叫声，覃少佳马上站起来，发现不远处的李仕儒站在扳起桅杆旁，几秒钟后就躺了下去，而李仕儒身边原来有钢丝绳牵拉并一头在空中翘起2米多高的扳起桅杆，此时也倒压在打桩机平台中央。覃少佳马上走过去，把李仕儒扶起来，急问了李几声，没见其回答，随后看见李仕儒嘴巴有血流出来。覃少佳立即打电话向周鹏报告，让周鹏拨打120急救电话。10多分钟后，剑联公司的施工员谢芸声赶到现场，马上联系人开车过来，因情况紧急，未等120救护车赶来，众人便合力把受伤的李仕儒抬上车，送至北海市铁山港区人民医院进行抢救。11:34，医院宣布李仕儒经抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员立即拨打120急救电话和求助电话，赶赴过来的人员合力将伤者送往医院抢救。9月13日18:13，铁山港区应急管理局接到剑联公司员工谢芸声电话报告后，随即将事故情况报告市应急管理局、区政府总值班室和区委区政府有关领导，并会同石头埠派出所、区住建局等单位有关人员立即赶赴事故现场，开展事故现场勘察工作，要求事故工程项目建设单位妥善保护事故现场以及相关证据，采取积极措施，督促事故发生单位妥善安排和处理死者家属有关事宜。
（三）善后处理情况
李仕儒（死者），男，汉族，46岁，身份证号码为：44092419750906***，户籍地址：广东省化州市文楼镇塘表***，系剑联公司北海工程项目部电焊工，事发时在2#打桩机平台上进行接电焊线相关工作。根据北海市铁山港区人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，李仕儒死亡时间为2021年9月11日，死亡地点为来院途中，死亡原因为头颈部、胸部外伤。
9月15日，剑联公司与李仕儒的家属达成赔偿协议并签订了《协议书》，赔偿130万元，善后处理工作结束，事故没有造成社会稳定问题。
三、事故的人员伤亡和直接经济损失
神华国华广投（北海）发电有限责任公司“9·11”机械伤害事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元人民币。
四、现场勘察及检测情况
（一）事故发生设备基本情况
事故发生设备为步履式打桩机（详见图1），打桩机型号:JB62E，产品名称：步履式桩架，产品编号：JB1109043，出厂日期：2012年2月3号，打桩机所有人:广西剑联创展建筑工程有限公司，初次登记日期：2012年2月3日，登记住所：广西防城港盛隆冶金二期技改项目。事发当天，桩机还没完成组装，柴油锤还放置在地面上。
（二）事故后现场勘察情况
经现场勘察发现，2#打桩机的扳起桅杆倒压在打桩机平台中央（详见图2），穿过该扳起桅杆末端滑轮的钢丝绳，一端连接桩机主架上，另一端也连接主桩机主架，但接近连接处的钢丝绳已断裂（详见图3），断裂的钢丝绳垂在地上。（详见图4）
（三）聘请第三方检测机构开展检测情况
为查明钢丝绳断裂原因，事故调查组聘请了广西壮族自治区特种设备检验研究院的专家到事故现场进行取样检测，检测单位于2021年10月11日向事故调查组出具了《2#桩机钢丝绳失效分析报告》。报告分析如下：
1.实验室检验与分析
（1）宏观分析：钢丝绳断裂后，位于地面的断口的钢丝已散开，绳股呈蓬松状，芯部纤维芯缺失。钢丝绳断口附近表面存在明显磨损、挤碾压痕迹。对断口附近的钢丝绳取样，进行拆股分解，采用放大镜观察宏观断口形貌，结论是钢丝断裂方式主要为剪切断裂，钢丝绳在最终断裂失效之前已受到严重的机械损伤。
（2）力学性能：从现场取回钢丝绳样品上截取3段钢丝绳进行实际破断拉力实验，取样位置为断口附近较为完整位置、样品中部、样品最远端，按照GB/T8358-2014采用套管压制法进行室温拉伸实验，结果表明，断口附近钢丝绳已受到严重损伤，其实际承载能力已低于完好状态。
（3）金相检验：选取钢丝绳断口附近具有明显剪切断口特征的钢丝制备金相试样，结果表明，断口附近存在磨损的钢丝直径远低于完好钢丝直径，由此造成钢丝的实际承载能力严重降低。
（4）微观形貌分析：①断口形貌分析：从编号为1#和6#的两股钢丝，分别截取断口试样，分别利用蔡司EV018扫描电子显微镜（设备编号A-J13-0127）对其进行断口分析，结论是该断口为典型的拉伸断口，这股钢丝应是在拉应力作用下造成的一次性断裂。②截面微观形貌分析：利用扫描电子显微镜对上述金相试样进一步进行微观形貌分析，结论是钢丝存在严重的磨损和腐蚀损伤。
2.结论
结论结合现场调查、资料审查、实验室检测等，仅针对现场调查和被检测样品得出以下分析结论：
（1）事故钢丝绳服役过程中已受到严重的磨损和腐蚀损伤，导致钢丝绳横截面积减少、部分钢丝绳已发生剪切断开，由此导致钢丝绳的承载能力急剧降低。
（2）在桩机主架扳起后，已受严重磨损和腐蚀的钢丝绳受
到风载和周边桩机打桩作业震动等交变载荷作用，同时钢丝绳可能与主架肋板发生持续磨损，导致钢丝绳发生断开失效。
五、事故发生的原因和事故性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的反复勘察，收集和掌握了大量的第一手材料，并聘请具有专业资质的第三方机构对涉事机械相关零部件进行检测、检验，查明了事故原因和性质。
（一）直接原因
经调查认定事故直接原因是：2#桩机牵拉扳起桅杆的钢丝绳因已严重磨损和腐蚀损伤，在受到风载和周边桩机打桩作业震动等交变载荷作用下突然断开，导致扳起桅杆失去牵拉掉落，砸到正在扳起桅杆下方进行接电焊线相关作业的人员，致使发生1人受伤致死事故。
根据对2#桩机钢丝绳进行检测和现场勘察，事故钢丝绳服役过程中已受到严重的磨损和腐蚀损伤，导致钢丝绳横截面积减少、部分钢丝绳已发生剪切断开，由此导致钢丝绳的承载能力急剧降低；在桩机主架扳起后，已受严重磨损和腐蚀的钢丝绳受到风载和周边桩机打桩作业震动等交变载荷作用，同时钢丝绳可能与主架肋板发生持续磨损，导致钢丝绳发生断开失效。
（二）间接原因
经调查认定事故间接原因是：广西剑联创展建筑工程有限公司不正确履行安全生产主体责任，作业现场安全管理缺失所致。
根据实地调查取证、调阅资料、人员问询等显示，广西剑联创展建筑工程有限公司未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对项目投用机械设备疏于管理，未对2012年出厂的2#打桩机及零部件进行经常性维护、保养，并定期检测；指派未取得特种作业资格证的人员从事特种作业；未在有较大危险因素的设备上，设置明显的安全警示标志（扳起桅杆下方严禁站人）；作为建筑施工单位，在作业中未配备专职安全生产管理人员，现场监管缺失。
（三）事故性质
根据事故原因分析，神华国华广投（北海）有限责任公司“9·11”机械伤害事故是一起生产安全责任事故，按照有关标准分级，属于一般生产安全责任事故。广西剑联创展建筑工程有限公司负责人接到事故报告后，未按照国家有关规定及时、如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，属于迟报事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）相关单位主要问题
1.分包单位广西剑联创展建筑工程有限公司，不正确履行安全生产主体责任，对涉事机械设备疏于管理，未能对机械设备及零部件进行经常性维护、保养，并定期检测；指派未取得特种作业资格的人员从事特种作业；未在有较大危险因素的设备上，设置明显的安全警示标志；作为建筑施工单位，在工地作业中未配备专职安全生产管理人员，现场安全管理缺失。分包单位负事故发生的全面责任。
2.项目总承包单位西北水利水电工程有限责任公司，在将项目的三标段PHC管桩工程分包后，未及时将分包单位有关材料报业主单位备案，对事故的发生负有管理责任。
3.工程监理单位中联路海集团有限公司，在本建设项目打桩作业中，主要负责监理涉及机械设备的组装和施工作业。事发当天，2#打桩机没有进行组装和打桩作业，分包单位广西剑联创展建筑工程有限公司的员工到2#打桩机接电焊线相关作业，被掉落的扳起桅杆砸伤抢救无效死亡。工程监理单位对事故发生未负有责任。
4.建设单位神华国华广投（北海）有限责任公司，较好履行外包项目安全管理与工程施工安全健康环保监理管理的合同义务，相对正确履行安全生产主体责任，对事故的发生不负有责任。
（二）对事故有关单位及责任人的处理建议
1.广西剑联创展建筑工程有限公司不正确履行安全生产主体责任，对涉事机械设备疏于管理，未能对机械设备及零部件进行经常性维护、保养，并定期检测；指派未取得特种作业资格的人员从事特种作业；未在有较大危险因素的设备上，设置明显的安全警示标志；作为建筑施工单位，在工地作业中未配备专职安全生产管理人员，现场安全管理缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款、第三十条第一款、第三十五条、第二十四条第一款的规定，对事故发生负全面责任，建议由铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，对其进行立案处罚。
2.江 剑，广西剑联创展建筑工程有限公司主要负责人，未依法履行好安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对本单位涉事的机械设备疏于管理，未严格落实机械设备及零部件进行经常性维护、保养，并定期检测；使用未取得特种作业资格证的人员从事特种作业；事故发生后，未按照国家有关规定及时、如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第三十六条第二款、第三十条第一款和第二十一条第（七）项、第八十三条第二款以及《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，对事故的发生负有领导和管理责任，建议由铁山港区应急管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和第一百一十条的规定，对其进行立案处罚。
3.周 鹏，广西剑联创展建筑工程有限公司北海项目部2#打桩机操作手，未持有操作证，没有严格落实岗位安全责任，作为2#打桩机的管理者，对机械设备疏于管理，未对机械设备进行经常性的维护和保养，未及时发现并更换已严重磨损和腐蚀的事故钢丝绳，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款的规定，对事故的发生负有监管责任，建议由广西剑联创展建筑工程有限公司按该公司有关规定对其进行处理。
4.覃少佳，广西剑联创展建筑工程有限公司电焊工，安全风险意识不强，未对现场作业环境进行危险辨识，未经专门的安全作业培训，未取得特种作业资格上岗作业，明知同事不具备从事特种作业资格而未履行安全提醒或拒止义务，对事故的发生负有间接责任，建议由广西剑联创展建筑工程有限公司按该公司有关规定对其进行处理。
5.李仕儒，广西剑联创展建筑工程有限公司电焊工，安全意识淡薄，未对现场作业环境进行危险辨识，未经专门的安全作业培训，未取得特种作业资格上岗作业，被突然落下的扳起桅杆砸伤致死，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，免于追究责任。
6.项目总承包单位西北水利水电工程有限责任公司，对事故的发生负有管理责任，建议由北海市铁山港区应急管理部门对其进行约谈警示。
7.工程监理单位中联路海集团有限公司，对事故发生未负有责任，建议免于追究责任。
8.建设单位神华国华广投（北海）有限责任公司，对事故的发生不负有责任，但基于其应对承包单位的安全管理工作统一协调、管理，为促进其不断规范外包项目安全管理工作，建议由北海市铁山港区应急管理部门对其进行约谈警示。
七、事故防范和整改措施
（一）广西剑联创展建筑工程有限公司要深刻吸取教训，全面落实安全生产主体责任，在施工作业中应当配备专职安全生产管理人员上岗。健全、完善机械设备的维护、保养制度，并定期检测。严格审核特种作业人员资格，做到持证上岗，对未取得特种作业资格和未经专门安全作业培训的人员，不得从事特种作业。进一步加强和规范生产安全事故信息报告工作，事故发生后应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
（二）责成西北水利水电工程有限责任公司要举一反三，严格遵守建设工程项目总承包合同的各项条款，进一步加强对分包单位和施工队伍的管理，切实督促落实好劳动生产教育培训制度、安全施工规章制度和操作规程，监督专职安全员和特种作业人员应当持证上岗，坚决杜绝同类事故再次发生。
（三）中联路海集团有限公司（原厦门港湾咨询监理有限公司）要进一步按照工程监理规范的要求加强对建设工程实施监理，切实监督好施工单位及其作业人员严格遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，正确操作和使用相关设备设施和工器具，不得违章作业。
（四）神华国华广投（北海）发电有限责任公司要更加严格履行对外包项目的安全生产管理责任，切实将外包项目纳入本单位日常安全生产管理体系，进一步加强统一组织、统一协调、统一管理，不断规范外包项目安全管理工作。
神华国华广投（北海）发电有限责任公司“9·11”事故调查组
2021年10月29日