国能某发电厂“4•11”锅炉末级过热器氧化皮清理高处坠落事故调查报告
2021年4月11日8时20分左右，在国能**发电有限公司院内的1号炉末级过热器检修工作过程中，发生高处坠落事故，造成一名工人死亡。
4月12日，沈阳市安委会办公室责成康平县人民政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》成立事故调查组。康平县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、公安局、人力资源和社会保障局、工业和信息化局、住房和城乡建设局、宣传部网信办、县总工会、县检察院、国网康平县供电公司相关负责人员参加的“4·11”事故调查组，并聘请建筑施工方面有关专家参与此次事故的调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场，询问有关当事人，查阅相关资料，专家论证分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。事故报告如下：
一、事故发生单位及相关单位基本情况
（一）鼎基电力工程有限公司
名称：鼎基电力工程有限公司
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91220294660114548R
法定代表人：唐*亮
经营范围：******
注册资本：壹亿壹仟柒佰万元整
成立时间：2007年04月12日
营业期限：长期
住所：吉林市吉林经济技术开发区建新路80号
登记机关：吉林市市场监督管理局
（二）与事故相关的公司
1.国能**发电有限公司
名称：国能**发电有限公司
类型：有限责任公司（法人独资）
统一社会信用代码：91210123774809655P
法定代表人：程*军
经营范围：******
注册资本：人民币玖亿捌仟柒佰伍拾伍万元整
成立时间：2005年05月30日
营业期限：自2006年11月30日至2041年11月30日
住所：辽宁康平经济开发区
登记机关：康平县市场监督管理局
2.吉林省**市政工程有限公司
名称：吉林省**市政工程有限公司
类型：有限责任公司（自然人投资或控股）
统一社会信用代码：91220101569950780P
法定代表人：高*凯
经营范围：******
注册资本：贰仟零捌万元整
成立时间：2011年2月28日
营业期限：长期
住所：吉林省长春市南关区临河街与102国道交汇处中海国际社区G组团HG3号楼710号
登记机关：长春市市场监督管理局
（三）事故工程基本情况
国能**发电有限公司1号机组C级检修于3月27日开工，于3月31日开始进行受热面检修作业，鼎基电力工程有限公司承担此项工作，该公司为吉林省境内民营企业，注册地为吉林市昌邑区建新路80号，2月7日通过询价采购方式中标。2021年3月1日签订合同，合同名称：2021年受热面综合治理，内部合同编号：KPSJ-GC-2021-XL001，合同流水编号：KPGSGC-〔2021〕3号，并签订安全协议。鼎基公司自3月5日至3月30日分5批共计37人到达，经资质审查合格后进行入厂三级安全教育培训（由国能**发电有限公司实施），其中陈*岭（死者）于4月2日进入现场工作。
吉林省**市政工程有限公司负责搭设一号炉受热面综合脚手架，4月5日搭设完毕，经综合验收合格后投入使用。
二、事故相关人员情况
1.陈*岭，男，52岁，身份证号3404021969********，家庭住址安徽省淮南市大通区上窑街道，散户2-5号。在事故中死亡。
2.唐*亮，鼎基电力工程有限公司董事长、总经理，男，49岁，身份证号2202031972********，联系地址：吉林省吉林市丰满区华山路中环滨江花园4号楼1-5-6号。
3.谷*丰，鼎基电力工程有限公司一号炉受热面综合治理项目负责人，男，42岁，身份证号2202831979********，联系地址：吉林省舒兰市白旗镇临江委一组。
4.弭*，鼎基电力工程有限公司项目经理，男，51岁，身份证号2202041971********，联系地址：吉林省吉林市龙潭区遵义西路10-7-2-18号。
5.高*，鼎基电力工程有限公司安全员，男，29岁，身份证号2202801992********，联系地址：吉林省桦甸市苏密沟乡红星村三社。
三、事故发生的经过和事故救援情况
1.事故地点：
国能**发电有限公司院内1号炉8层。
2.事故时间：
2021年4月11日8时20分许。
3.事故简要经过：
2021年4月11日8时许,鼎基电力工程有限公司作业人员开始进行1号炉末级过热器检修工作，8时20分许，作业人员5人进入8层炉膛内进行末级过热器氧化皮清理工作。
作业小组在第14屏位置进行清理工作，通道位于末级过热器后方。陈*岭先下到第14屏跳板上进行检查，清理过程中陈*岭喊作业组成员检查第15排管子情况，当作业组成员进行检查过程中，听见落物声，发现陈*岭已不在作业区，判断其已掉落。
4.事故应急救援和报告情况：
事故发生后，现场工人立即展开搜救，在2楼的平台斜坡上找到陈*岭后，立即拨打120急救电话。8:46分，120急救人员到厂进行抢救，并将伤者送往康平县人民医院，9:00到达医院，进行输液抢救和心电检测，约10点左右，陈*岭经抢救无效，确认死亡。
事故发生后，鼎基电力工程有限公司立即报告国能**发电有限公司领导，国能**发电有限公司启动生产安全事故应急预案，封存现场，向康平县应急管理局报告。康平县应急管理局接到报告后，立即向康平县人民政府和沈阳市应急管理局报告了情况。
5.事故善后处理：
鼎基电力工程有限公司在国能**发电有限公司及相关部门的协调配合下，积极与死者家属沟通，做好安抚工作。
2021年4月17日，鼎基电力工程有限公司委托安徽**电力技术有限责任公司与死者家属签订了赔偿协议，支付了赔偿款，目前对死者及家属的善后处理工作已经结束。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者陈*岭，男，52岁，身份证号3404021969********，家庭住址安徽省淮南市大通区上窑街道，散户2-5号。
事故造成直接经济损失约170万元。
五、事故发生的原因和技术分析
六、事故性质
事故调查组经调查认定：鼎基电力工程有限公司“4·11”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
七、事故的责任认定和处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和规范性文件规定，建议对“4·11”一般高处坠落事故有关责任人员责任认定及处理建议如下：
（一）建议不予处理的单位和人员
1.陈*岭，安全意识淡薄，未按规定系挂安全带进行高处作业导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其在此次事故中已死亡，建议免予追究责任。
2.国能**发电有限公司，在该项目中按照《安全生产法》的有关规定履行了安全生产职责，建议不予处理。
3.吉林省**市政工程有限公司，负责搭设一号炉受热面综合脚手架，4月5日搭设完毕，经综合验收合格后投入使用，建议不予处理。
（二）建议给予处理的单位和个人
1.鼎基电力工程有限公司。
鼎基电力工程有限公司作为工程的施工方，安全生产主体责任落实不到位，对施工现场的督促、检查、管理存在漏洞，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议由应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，《沈阳市规范行政处罚自由裁量权实施办法》第十二条第（二）项规定，对该公司实施行政处罚人民币350000元，鼎基电力工程有限公司向事故调查组做出书面检讨，由事故调查组对鼎基电力工程有限公司主要负责人进行警示约谈。
2.唐*亮，鼎基电力工程有限公司董事长、总经理。
作为该公司的安全生产工作第一责任人，在国能**发电有限公司1号机组C级受热面检修作业工程中对本公司的施工作业现场安全生产工作督促、检查不到位，履行安全生产职责不到位，导致事故发生，造成人员伤亡和财产损失，对事故发生负有主要领导责任。违反了《安全生产法》第五条、第十八条第（五）项、第二十七条规定。建议由应急管理部门按照《安全生产法》第九十二条第（一）项规定，给予上一年年收入的30%罚款处罚。
3.谷*丰，鼎基电力工程有限公司1号机组C级受热面检修作业工程项目负责人。
作为该工程的直接管理者，不具备相应资质，在该项目施工作业现场履行安全生产管理职责不到位，对施工作业环境风险辨识不到位，未及时发现并消除事故隐患，该工程项目采取高处作业所需个人安全防护用品使用现场管理不严，对陈*岭身上的安全带没有正确系挂固定，违反劳动纪律跨越护栏的行为未能及时发现和制止，对事故发生负有直接责任，建议由有关部门及公司按照相关法律法规进行处理。
4.弭*，鼎基电力工程有限公司项目经理。
1号机组C级受热面检修作业工程期间因事请假，鼎基公司使用弭*的二级建造师证件和安全生产考核合格证中标，弭*对自己的相关证件被公司使用未提出异议，工程中标后全程未参与工程管理，对事故发生负有相应责任，建议由有关部门及公司按照相关法律法规进行处理。
5.高*，鼎基电力工程有限公司1号机组C级受热面检修作业工程安全员。
作为该工程项目的安全管理人员，对施工现场的管理不到位，对陈*岭违反工作纪律的行为未能及时发现并制止，对事故发生负有直接责任，建议由有关部门及公司按照相关法律法规进行处理。
八、事故防范和整改措施
（一）鼎基电力工程有限公司和国电**发电有限公司要严格落实安全生产主体责任，吸取事故教训，举一反三，加强对施工从业人员进行安全生产教育和培训，督促、检查施工现场安全生产工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）加强安全隐患排查。鼎基电力工程有限公司和国电**发电有限公司要加强施工安全监管工作，对施工现场进行监督和指导，及时消除事故隐患，制止违章作业，认真落实预防高处坠落事故的专项行动，防范各类安全事故的发生。
附：“4·11”高处坠落一般事故调查组成员单位会签单
“4·11”事故调查组
2021年4月26日