太仓市港区的玖龙纸业（太仓）有限公司热电厂发生一起高处坠落事故

2018年10月12日，位于太仓市港区的玖龙纸业（太仓）有限公司热电厂发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关规定，太仓市安监局受市政府委托牵头成立了由监察委、公安局、港区管委会、安监局、总工会等部门有关人员组成的玖龙纸业（太仓）有限公司“10.12”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）,并邀请检察院派员参加。事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

㈠事故相关单位名称：玖龙纸业（太仓）有限公司

㈡事故发生时间：2018年10月12日11时50分至14时29分之间

㈢事故发生地点：玖龙纸业（太仓）有限公司热电厂1号焚烧炉

㈣事故类别：高处坠落

㈤事故等级：一般事故

㈥事故直接经济损失：120万

㈦死亡人员概况

二、事故相关单位概况

玖龙纸业（太仓）有限公司，地址：太仓市港口开发区浮桥镇杨林河北；法定代表人：张茵；注册资本：45072万美元；公司类型：有限责任公司(台港澳与境内合资)；成立日期：2002年06月26日；营业期限：2002年06月26日至2052年06月25日；经营范围：生产高档纸及纸板（不含新闻纸）及配套建设自备热电厂、自备兼公用码头，销售公司自产产品。从事上述产品相关的废纸进出口业务（不涉及国营贸易管理商品，涉及配额、许可证管理商品的，按国家有关规定办理申请）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

三、当地监管部门履职情况

2018年，港区管委会与玖龙纸业（太仓）有限公司签订了《港区企业安全生产目标责任书》，并发放了各类安全培训通知及生产经营单位落实安全生产主体责任工作指南等相关安全文件，要求企业切实履行企业安全生产主体责任、加强安全生产管理。

2018年3月7日、2018年7月12日，玖龙纸业（太仓）有限公司参加了港区安全环保大会；港区安环局向其下发了《进一步推进港区企业安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作实施方案》、《关于深入开展以“六防、委外作业”为抓手的安全生产大检查大整治专项行动工作方案》、《关于在全市工贸行业立即开展重大生产安全事故隐患自查自纠自改工作的通知》、《关于印发太仓市继续深化工贸行业有限空间作业安全生产专项整治工作方案的通知》、《关于深入开展“331”火灾隐患整治专项行动，督促企业严格落实安全生产主体责任的通知》、《太仓港经济技术开发区关于做好2018年中国国际进口博览会期间安全生产等相关工作的通知》等文件。2018年4月28日、5月23日、8月2日、9月18日，港区安环局对该公司进行了日常安全生产检查，网格员每月进行巡查。

事故发生后，港区管委会立即要求公司配合安监部门开展事故调查；立即组织全体员工开展安全生产教育培训及事故反思会；并要求该公司对全厂进行全面的安全隐患排查治理，切实落实各项危险作业安全管理制度。

四、事故发生经过和救援情况

2018年10月12日17时25分左右，玖龙纸业（太仓）有限公司热电厂锅炉检修二班准备开完班会后下班，但联系不到班长窦兵兵，联想到14时29分左右焊工冯相伟在1号焚烧炉北侧通风口外沿上方发现窦兵兵遗落的手机这一情况，相关人员立即分头寻找窦兵兵。锅炉检修工罗从忠在寻找过程中发现一名穿着公司灰色带反光条工作服的人倒在1号焚烧炉炉膛底部。罗从忠在未确认人员身份的情况下回到办公室向机务检修专工白石琨进行了汇报。随后，公司立即派人进行救援，经确认此人正是窦兵兵。后经“120”现场确认，窦兵兵已经死亡。

五、事故原因分析和事故性质

现场勘查情况：1号焚烧炉炉膛底部是由每根直径0.1米的钟罩式风帽组成的6米*1.6米大小的区域，炉膛东侧内壁距离底部约23米处有两个南北并排的高约2.5米，宽约1.4米的烟道口，两烟道口之间不连通，外部有各自独立的通风口。炉膛内部无任何光源或照明设施，调查过程中也未发现窦兵兵身上携带有相关的照明设备。事发当天，在北侧通风口（以下通风口特指此处）周边悬挂有“禁止入内”、“设备运行禁止入内”、“受限空间作业安全警示牌”和“必须系安全带”等相关警示标志，通风口的铁门处于开启状态，通风口为水平方向，形状为长方形喇叭口，外口尺寸宽0.36米、高0.50米，内口尺寸宽0.30米、高0.48米、进深0.45米；通风口下沿距离炉内烟道平台落差0.45米，通风口内西侧距炉膛侧沿处0.175米，炉内烟道平台尺寸进深（南北向）1.40米、宽度（东西向）2.10米。窦兵兵身高约1.79米，体重约70公斤，若无主观行为，正常情况下不可能从通风口处失足坠落至炉膛底部。

事故发生原因分析：经对死者尸表检查发现，其身上有多处圆形伤痕，伤痕形状、大小与钟罩式风帽的形状、大小相吻合，同时在通风口外沿上方发现有窦兵兵的手机，因此判断窦兵兵是从1号焚烧炉北侧烟道口进入后坠落到炉膛底部而导致身亡的。

事故发生时间分析：因事故发生时现场无目击者，也无视频监控设施，无法准确的判断事故发生的时间。通过调查了解，最后一个看到窦兵兵的人是运行值长孔凡寅，时间是10月12日11时40分左右，当时窦兵兵一个人在1号焚烧炉左侧中间位置往上走。14时29分左右，冯相伟在1号焚烧炉通风口外沿上方发现窦兵兵的手机，之后再未有人见过窦兵兵，从而推断当时窦兵兵已经从通风口进入焚烧炉内部，手机放在外面。根据现场情况分析，窦兵兵从1号焚烧炉左侧中间位置往上走直至从通风口进入焚烧炉内大概需要10分钟时间，由此判断事故发生时间为2018年10月12日11时50分至14时29分之间。

根据调查，1号焚烧炉在2018年9月30日已经停炉，到事故发生时，该焚烧炉一直处于停炉状态。事故发生当天，公司未安排窦兵兵班组在炉膛内进行相关作业，而且炉膛内部烟道口处既属于受限空间，又属于临边高处，如在此处作业属于危险作业范围，按照公司要求须提前制定作业方案，开具相应的许可手续，经审批通过后方可进行作业。事发当天公司无此处作业手续，因此不存在窦兵兵进行正常作业而进入炉膛内部的理由。

经调查，玖龙纸业（太仓）有限公司组织制定了《受限空间作业安全管理规范》、《太仓基地高处作业安全管理规范》、《作业许可管理规范》和《安全教育管理规范》等相关安全管理规范，还制定有《受限空间作业许可证》和《高处作业许可证》等危险作业许可证。窦兵兵于2018年4月11日入职玖龙纸业（太仓）有限公司，分别在4月13日、4月17日、4月18日接受公司三级安全教育培训，并考核合格；其后，仅作为受训人接受安全教育培训23次，既作为培训人又作为受训人的安全教育培训6次，仅作为培训人的安全教育培训6次，参加热电厂安全总结会议2次。上述培训中仅作为受训人接受受限空间安全教育培训2次，登高安全教育培训1次；既作为培训人又作为受训人参加的受限空间安全教育培训1次；仅作为培训人的登高作业安全教育培训1次。在公司制定的《受限空间作业安全管理规范》中明确将炉膛定义为受限空间，在《太仓基地高处作业安全管理规范》中明确了高处作业的范围。窦兵兵既作为培训人又作为受训人多次参加了安全教育培训，应该十分清楚炉膛内部的危险因素和进入炉膛前所必须做的安全防护措施及相关审批手续。

市公安局调查排除他杀，也无证据证明其自杀。

综合以上调查，在无现场目击证人，无视频监控设施的情况下，无法对窦兵兵的死亡作出合理的解释。

㈠ 事故发生原因

窦兵兵违反公司安全管理规定，在无任何安全防护措施及忽视安全警示提示的情况下，擅自由通风口进入1号焚烧炉炉膛是造成事故发生的直接原因。

㈡事故性质

事故调查组认定这是一起发生在玖龙纸业（太仓）有限公司热电厂1号焚烧炉的安全生产事故。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

㈠窦兵兵违反公司安全管理规定，在无任何安全防护措施及忽视安全警示提示的情况下，擅自由通风口进入1号焚烧炉炉膛是造成事故发生的直接原因，窦兵兵对此次事故的发生负有全部责任。鉴于窦兵兵已经死亡，免予追究相关责任。

㈡玖龙纸业（太仓）有限公司制定有相应的安全管理规定，并对窦兵兵进行了安全生产教育培训，通风口周边有明显的安全警示标志。综合调查情况，未发现玖龙纸业（太仓）有限公司及其他相关人员在该起事故中存在的违法行为，玖龙纸业（太仓）有限公司及其他相关人员对事故发生不负有责任。建议不予追究玖龙纸业（太仓）有限公司及其他相关人员的责任。

七、工作要求

建议玖龙纸业（太仓）有限公司进一步加强安全生产管理工作，及时了解和掌握员工的思想动态，及时发现并消除员工的不安全心理、生理因素，牢固树立"安全第一、预防为主、综合治理"的方针，切实做好安全生产管理工作。